Universidade de Évora

Departamento de Biologia

Disciplina de Virologia

Ano 2003/04

Prof. Carlos Sinogas

 

Papilomavírus Humano:

Biologia  e Epidemiologia

Adriana Rodrigues, nº 15876

Daniel Reis, nº 15837

 

 

 

 

 

 

13 de Janeiro de 2004

 

Índice

1. Introdução

2. Biologia molecular do HPV

2.1. A replicação do genoma

2.2. A transcrição dos genes

2.3. Mecanismos reguladores de pós-transcrição

3. Transformação celular

4. Encapsidação

5. Ciclo viral do HPV

6. Integração e carcinogénese

7. Epidemiologia

7.1. HPV e Carcinogénese uterina

7.1.1. Transmissão e aquisição

7.1.2. Prevalência da infecção viral

7.1.3. Persistência da infecção viral

7.1.4. Progressão a Pré-cancro

7.1.5. A invasão

8. Detecção de anomalias

9. Co-factores etiológicos

10. Imunologia

11. Métodos de diagnóstico

12. Perspectivas futuras: vacinação

13. Referências bibliográficas

 

1. Introdução

Os papilomavírus são vírus pertencentes à família dos Papovavírus e possuem uma dupla cadeia de DNA circular com aproximadamente 8 mil pares de bases. O genoma é, pois, pequeno e contêm apenas alguns genes, todos codificados na mesma cadeia. O cápside é icosaédrico, com um diâmetro de 50 a 60 nm, e não é revestido por um envelope lipídico. (Collier et al., 1998; Ferreira et al.,2002 ; Finnem et al., 2003).

Tal como acontece em todos os vírus da sua família, quando o genoma dos papilomavírus se encontra no núcleo da célula hospedeira, tem a particularidade de se manter na forma de epissoma e associar-se a histonas celulares de modo semelhante ao que acontece nos nucleossomas da cromatina, conduzindo a estruturas mini-cromossomais.

Os papilomavírus usam os organismos animais para desenvolverem o seu ciclo de vida e se replicarem. Têm uma afinidade natural para infectarem células epiteliais, quer cutâneas, quer das zonas mucosas, e induzem a formação de tumores, ou papilomas, para fomentar a sua  própria replicação. Têm a capacidade de se manterem associados ao hospedeiro durante longos períodos de tempo, causando infecções persistentes. No entanto, os efeitos não costumam ser graves para o organismo pois, por uma lado, a infecção mantém-se localizada e, por outro, os tecidos infectados estão continuamente a ser regenerados, ao mesmo tempo que as células danificadas vão sendo eliminadas (Wagner & Hewlett, 2003; Park & Androphy, 2002).

Os vírus que atacam o Homem são designados abreviadamente por HPV (Human PapillomaVirus), mas também são bem conhecidos os que atacam os bovinos – BPV (Bovine PapillomaVirus) e os que atacam coelhos – CRPV (Cottontail Rabbit PapillomaVirus). Outros animais que atacam são os hamsters, os veados, os cavalos, os cães e os macacos (Ozbun, 2002; Ferreira et al., 2002).

Estão quantificadas mais 200 estripes de HPV, entre as quais mais de 100 estão completamente sequenciadas e mais de 120 estão apenas parcialmente sequenciadas. Os HPVs podem subdividir-se em dois grupos (tabela 1): os HPVs de baixo risco e os HPV de alto risco. Os HPV de baixo risco causam vários tipos de lesões benignas, como verrugas, papilomas laríngicos e tumores ano-genitais, gerando por vezes comichão e até dores ligeiras. Os HPVs de alto risco provocam também tumores benignos nas mucosas; mas estes vírus são bem mais perigosos, pois podem causar fenómenos carcinogénicos, dentro dos quais o cancro do colo do útero é o mais comum. De facto, verifica-se que a infecção viral por HPV está envolvida na esmagadora maioria dos casos de cancro no colo do útero. Ora, tendo em conta que este cancro é o segundo mais frequente e, também, o segundo que mais mata, entre as mulheres de todo o mundo, o papilomavírus ocupa um perturbante lugar de destaque na saúde humana (Nagawaka & Huibregtse, 2000; Hou et al., 2002; Ozbun, 2002).

 

 

 

Tipo de HPV

Lesão que provoca

Tabela 1 – Lesões que os papilomavírus humanos podem provocar (extraído de Ferreira et al., 2002)

 

1

Verrugas

 

2, 57

Tumores cutâneos

 

6, 11, 13, 42

Tumores mucosos de baixo risco

 

 

16, 18, 31, 33, 35, 39, 51, 58

Tumores mucosos de alto risco

 

 

O genoma do HPV decompõem-se em três regiões: a região não codificante – LCR (Long Control Region) – que contêm a origem de replicação (ORI) e a maioria dos promotores de transcrição; a região precoce, composta por genes precoces (Early) – destacam-se E1, E2, E6 e E7; e a região tardia, que contém dois genes tardios (Late) – L1 e L2. (Collier et al., 1998; Terhune, 2002). Como se pode ver na figura 1, algumas ORF (Open Reading Frames) estão sobrepostas, pelo que é necessário uma regulação específica para definir qual dos genes será expresso.

Conhecem-se vários promotores que regulam a transcrição. Consoante o promotor, assim a síntese de mRNA começa num sítio diferente. As transcrições de HPV são geralmente policistrónicas, isto é, compostas por mais de uma ORF, à semelhança do que acontece com os mRNA codificados a partir dos operões, nas bactérias. Os mRNA são, posteriormente, sujeitos a regulação: vários tipos de splicing podem ocorrer, extraindo partes de ORFs ou ORFs inteiros (figura 2), e, mesmo num mRNA já maturado, as ORFs que contem terão diferentes probabilidades de serem traduzidas (Stacey et al., 2000; Hubert & Laimins, 2002).

Os genes E1 e E2 codificam as proteínas precoces E1 e E2, que regulam a replicação do vDNA, assim como a expressão de proteínas virais. Por outro lado, os genes E6 e E7 codificam as proteínas precoces E6 e E7, que são responsáveis pela transformação da célula hospedeira. Os genes tardios codificam as proteínas estruturais L1 e L2, que irão constituir o cápside.

 

 

TOP

2. Biologia molecular do HPV

2.1. A replicação do genoma

A síntese de um novo genoma viral inicia-se na ORI, que se encontra dentro de LCR. A ORI é regulada principalmente pelas proteínas virais E1 e E2, possuindo  sequências de ligação específicas para cada uma delas. Ambas as proteínas, depois de ligadas, interagem com a maquinaria celular de replicação do DNA. Pensa-se que E2 previne a condensação do DNA na zona do ORI e sabe-se que, em HPV-18, estimula a acção de SSB, assim como funciona como SSB quando está associada a esta. Para além disso, promove a ligação da E1 ao respectivo local de ligação. A sua presença só é necessária na iniciação da transcrição. Quanto à E1, é necessária quer na iniciação, quer na elongação. Possui o papel de helicase, desnaturando a dupla cadeia de DNA e interage positivamente com a DNA polimerase α, a primase e a SSB (Stubenrauch et al., 2000, Lin et al., 2002).

Há, pelo menos, mais duas proteínas virais que modulam a replicação: E8^E2C na fase precoce do ciclo do vírus e E5 na fase tardia do ciclo. Todavia, os mecanismos pelos quais actuam ainda não estão tão bem estudados (Stubenrauch et al., 2000; Fehrmann et al., 2003)

Também há factores celulares envolvidos na modulação da replicação. A título ilustrativo citam-se YY1, que se associa à E2 e, assim, inibe a ORI,  e Hsp40, que estimula a ligação de E1 à ORI (Lin et al., 2002).

 

2.2. A transcrição dos genes

Na fase precoce do ciclo viral, nos HPV-16 e HPV-31, a transcrição para mRNA começa, principalmente, após o promotor P97 (também designado por P99 por outros autores) e termina a jusante da ORF de E5 (figura 2), após a leitura de um sinal de poliadenilação. Forma-se assim uma cadeia polinucleotídica codificante de genes precoces, que levará à síntese de proteínas precoces (Tehrune et al., 2002).

O promotor P97 é regulado por múltiplas vias, quer virais, quer celulares. A nível viral, quem desempenha esse papel são as proteínas E1, E2 e E8^E2C. A nível celular, há proteínas que se ligam ao enhancer do promotor, favorecendo o início da transcrição, e há outras proteínas que, por se ligarem ao DNA, acabam por tapar os locais de ligação para a E2 (Hou et al., 2002; Stubenrauch et al., 2000; Hubert & Laimins, 2002).

E2 é a proteína preponderante na transcrição. Quando associada ao promotor P97, tem a capacidade de o activar através da recruta de factores de transcrição celulares, tais como o TBP, o TAF e a RNA polimerase II. Além disso, E2 interage positivamente com co-reguladores de transcrição como, por exemplo, o Sp1, e remodela a estrutura do DNA, por forma a possibilitar uma transcrição eficiente, através da interacção com proteínas que têm actividade de histona acetiltransferase (como a P300) (Lee et al., 2002; Hou et al., 2002).

No entanto, E2 também pode ter uma actividade repressora, se estiver em altas concentrações. Pensa-se que tal é devido ao facto da proteína acabar por ocupar locais que estariam destinados a factores de transcrição do hospedeiro necessários ao início da síntese de mRNA (Hou et al., 2002).

Na fase tardia do ciclo viral, nos papilomavírus humanos das estripes 16 e 31, a síntese de mRNA inicia-se após o promotor P742, no interior da ORF do E7, e pode terminar a jusante da ORF de E5, após a leitura do sinal de poliadenilação que aqui se encontra, ou a jusante da ORF de L1, onde se encontra outro sinal de poliadenilação (figura 2). No primeiro caso, o mRNA só conterá, obviamente, ORF de proteínas precoces; no segundo caso, o mRNA terá também ORF de proteínas do cápside.

A transcrição do mRNA tardio é regulada por vários elementos de DNA, que actuam em cis. Nos casos dos HPV-16 e HPV-31, conhece-se, por exemplo, o sinal de poliadenilação localizado a jusante da ORF de E5. Em HPV-31, também se sabe que uma proteína viral modula a transcrição: E5 – todavia, os conhecimentos a este respeito ainda são reduzidos (Tehrune et al., 2002; Fehrmann et al., 2003).  

 

2.3. Mecanismos reguladores de pós-transcrição

A figura 3 mostra, de acordo com o sítio em que o splicing ocorre, as proteínas que podem ser potencialmente sintetizadas.

 

 

Uma forma de inibir a expressão de determinados ORF é extraí-los do mRNA, como se fossem intrões (ver, na figura 3, a ausência da ORF de E1 no 6º mRNA). Por outro lado, a extracção parcial de uma ORF pode promover a expressão de outra ORF que se encontre contida dentro de si. (ver, na figura 3, a ausência de parte da ORF de E2 no 4º mRNA, levando à promoção da expressão da ORF de E4). Também pode haver a fusão de dois ORF para que se codifique apenas uma proteína. Como se pode ver na figura 3, no 8º mRNA, a sequência de RNA que codifica a proteína E8^E2C resulta da fusão da ORF de E8 com a parte terminal da ORF de E2.

Dado que um determinado mRNA pode sofrer diferentes tipos de splicing, torna-se necessário a existência de mecanismos que regulem este processo, de acordo com a fase do ciclo de vida em que o vírus se encontra.

   Mesmo após o processamento do mRNA, as ORF presentes não têm a mesma probabilidade de serem traduzidas. De facto, a tradução das proteínas, quer precoces, quer tardias, também sofre regulação. Esta regulação pode acontecer por elementos localizados no mRNA processado. Estes elementos podem ser receptores de proteínas celulares específicas que modulam a síntese proteica através da acoplagem ao mRNA, ou podem ditar a estabilidade do mRNA, tornando-o mais ou menos susceptível à acção das nucleases. Naturalmente, a manifestação destes elementos pode ser regulada através do splicing: a extracção destes elementos conduz à sua anulação dos seus efeitos. Este tipo de situações está documentado, pelo menos, na regulação de E7, L1 e L2 (Collier et al., 1998 ; Stacey et al., 2000 ; Hubert & Laimins, 2002).

TOP

3. Transformação celular

A transformação celular é a alteração fenotípica da célula, como resultado da modificação dos mecanismos normais de funcionamento celular. O fenómeno de transformação pelo papilomavírus humanos consiste em alterar o normal ciclo de divisão celular, inactivando inibidores da progressão do ciclo celular.

No caso dos HPV de alto risco, as principais proteínas virais que intervêm neste processo são a E6 e a E7. A proteína E5 também tem potencial transformante, mas é mais reduzido. E6 e E7 são suficientes para provocar a transformação (Park & Androphy, 2002; Fehrmann et al., 2003).

Duas das proteínas celulares mais conhecidas na inibição do crescimento celular são p53 e Rb. Ambas actuam durante a interfase e impedem que célula entre em mitose. Além disso, p53 também pode induzir a apoptose. Na transformação, estas proteínas que vão sofrer a acção das E6 e E7: E6 vai degradar a proteína celular p53, ao passo que a E7 vai inibir a RB. A multiplicação celular é, assim, estimulada, conduzindo a papilomas (Park & Androphy, 2002; Fehrmann et al., 2003).

Por outro lado, pelo menos em HPV-18, E4 desempenha o papel de travar o crescimento celular na transição da fase G2 para a M. Todavia, a sua função moduladora ainda se encontra pouco caracterizada ( Nakahara et al., 2002).

Outro passo essencial na transformação é a acção da telomerase celular, o que parece estar relacionado com a imortalização dos queratinócitos. Esta imortalização é necessária para a eficiência do ciclo viral, pois os altos níveis de divisão celular induzidos pelo vírus conduzem ao desgate dos telómeros dos cromossomas celulares e, se a degradação continuar até alcançar os genes, pode tornar a célula moribunda. E6, bem como E2, são responsáveis pela activação da telomerase (Lee et al., 2002; Park & Androphy, 2002).

Apesar de todos os HPV causarem alterações proliferativas, a natureza mais activa das proteínas E6 e E7 nos vírus de alto risco torna-as capazes de, eventualmente, gerarem tumores malignos. E6 e E7 desempenham, então, um papel central na progressão e manutenção dos cancros e, por isso, são também designadas por oncoproteínas, desempenhando (Degenhardt & Silverstein, 2001; Lee et al., 2002). 

TOP

4. Encapsidação

O cápside do HPV é icosaédrico e composto por 72 capsómeros e por 12 proteínas L2. A quantidade de L2 é uma estimativa, havendo autores que defendem 36 unidades. Cada um dos capsómeros resulta da associação de 5 proteínas L1. Destes, 60 são pentavalentes e os restantes 12 são hexavalentes; por isso, pensa-se que as L2 estão associadas a estes capsómeros (Florin et al., 2002; Finnem et al., 2003).

As proteínas L1 reúnem-se espontaneamente no citoplasma, na ausência de L1, formando os capsómeros. Estes migram para o núcleo e são recrutados pelas L2, que entretanto já lá chegaram. As L2 recrutam os capsómeros para determinadas subestruturas nucleares e, a seguir, dá-se a montagem do virião, com consequente empacotamento do vDNA. Este processo de empacotamento é, também, mediado pela L2 (Florin et al., 2002; Finnem et al., 2003).

A proteína L2, desempenha, assim, um papel primordial na génese dos viriões. Se L2 não estiver presente, a L1 pode bastar-se para formar o capsíde, originando uma VLP – Virion-Like Particle. No entanto, estas partículas não possuem capacidade infecciosa, possivelmente porque L2 desempenha um papel de ligação a receptores de membrana dos queratinócitos (Nonnenmacher et al., 2003).

TOP

5. Ciclo viral do HPV

Já se disse que os papilomavírus humanos infectam o epitélio cutâneo e o da zona mucosa. Mas, para compreender o seu ciclo de vida, é necessário ter presente a constituição deste tecido, assim como a evolução do mesmo.

 

 

O tecido epitelial que reveste a pele e as mucosas é pluriestratificado (figura 4). Dos vários estratos sobrepostos existentes, o que é mais inferior designa-se por estrato basal. É composto por células indiferenciadas, com grande actividade mitótica e que geram as células que se encontram nos estratos superiores (estratos suprabasais). À medida que as novas células são formadas, vão migrando para cima e diferenciam-se progressivamente. Estas células em diferenciação são denominadas por queratinócitos, pois produzem a queratina. Por fim, nos estratos mais superficiais, os queratinócitos acabam por entrar, naturalmente, em apoptose, e os restos celulares, assim como a queratina, passam a ser usados como importantes elementos na protecção física do organismo.

O HPV infecta as células do estrato basal. A sua entrada ocorre através de eventuais microabrasões ou ferimentos que se ali encontrem. Após o genoma viral ter sido libertado no interior da célula e encontrar-se no núcleo, mantém a sua conformação circular (e mantê-la-á, geralmente, ao longo de todo o seu ciclo replicativo) e inicia-se a síntese das proteínas precoces E1 e E2. Seguidamente, por acção destas proteínas, dá-se replicação do genoma, por acção das proteínas E1 e E2, até obter 20 a 100 cópias. Esta fase denomina-se por fase de estabelecimento (Hubert & Laimins, 2002; Ozbun, 2002).

Quando o vírus toma conta da célula inicia-se a fase de manutenção, igualmente no estrato basal. Agora, o vDNA replica-se somente quando o cDNA o faz, na proporção de 1:1. Deste modo, o vírus garante que o número de cópias permaneça aproximadamente igual nas células-filhas. Por outro lado, a expressão dos genes precoces E6 e E7 conduz à transformação celular: a célula passa a apresentar um ciclo de vida mais rápido e a dividir-se mais frequentemente. As células transformadas aumentarão em número e acabarão por substituir as normais, levando à formação de tumores benignos. Assim, o vírus promove a sua proliferação no tecido, sem ter que destruir a célula que o aloja (Park & Androphy, 2002; Wagner & Hewlett, 2003).

A terceira fase, denominada de fase produtiva, acontece nas células dos estratos suprabasais (figura 5). Neles, o vírus toma o controlo total e as proteínas E1 e E2, em grande quantidade, promovem a amplificação das cópias de vDNA, até gerar milhares de cópias por célula. Por outro lado, inicia-se a síntese das proteínas tardias L1 e L2. Em células mais diferenciadas, dá-se a montagem de viriões. A libertação dos vírus sucede-se nos queratinócitos localizados mais superficialmente, à medida que estes vão morrendo. (Hubert & Laimins, 2002; Wagner & Hewlett, 2003; Ozbun, 2002).

 

 

Os vírus libertados ficam imediatamente disponíveis para infectar um novo tecido e a sua localização à superfície do papiloma é preponderante para uma maior eficiência de contágio.    

De salientar que E1 e E2 modulam, de facto, o ciclo infeccioso do HPV. A quantidade de E1 e E2 são um indicador do número de genomas virais presentes na célula e, ao mesmo tempo, um modo de regular o número de genomas virais. Por outro lado, E2 regula indirectamente a taxa de divisão celular, através da sua acção na regulação da expressão das proteínas E6 e E7. Por último, para fechar o ciclo, E1 e E2 regulam a síntese de si próprias, controlando, consequentemente, a sua quantidade dentro da célula (Stubenrauch et al., 2000; Hubert & Laimins, 2002; Hou et al., 2002; Lee et al., 2002).

A expressão das diferentes proteínas também está dependente da etapa em que se encontra a célula hospedeira. Como é que o HPV reconhece a fase em que se encontra a célula hospedeira?: através dos factores celulares presentes (por exemplo, através de proteínas celulares que se ligam a sequências específicas do vDNA). (Collier et al. 1998; Hou et al., 2002).

TOP

6. Integração e carcinogénese

São as proteínas virais responsáveis pela manutenção do genoma viral como epissomas: a E1, a E2, a E6, a E7 e a E8/E2C (Stubenrauch et al., 2000; Hou et al., 2002; Park & Androphy, 2002).

 Porém, em infecções com vírus de alto risco, as proteínas virais E6 e E7 são bastante activas, interferindo, assim, profundamente no ciclo celular. Como resultado, a divisão celular processa-se mais rapidamente do que em infecções por vírus de baixo risco, aumentando as probabilidades de ocorrer, acidentalmente, numa das células, uma integração do vDNA no genoma celular (Degenhardt & Silverstein, 2001; Hou et al., 2002; Wagner & Hewlett, 2003). 

A integração parece ser a causa da carcinogénese. No processo de integração, costuma ser a ORF de E2 que sofre a rotura, tornando-se, assim, inútil. Como consequência, a proteína E2 deixa de ser produzida e a sua quantidade quase que se torna nula. Isto leva a que deixe de poder regular eficientemente a expressão dos genes E6 e E7. Assim, são continuamente produzidas as proteínas E6 e E7, o que vai inibir de maneira bem mais intensa as proteínas celulares p53 e RB. A travagem à progressão do ciclo celular deixa de acontecer e a célula é induzida a dividir-se continuamente, conduzindo à formação de um tumor maligno, ou neoplasia (Hou et al., 2002; Lee et al., 2002; Wagner & Hewlett, 2003).

A rápida multiplicação celular conduz à acumulação de mutações genéticas que podem dotar as células de novas características, como a capacidade de invadirem tecidos adjacentes e a capacidade de se disseminarem pelo organismo através da corrente sanguínea, originando metástases.

Para o vírus, o fenómeno de integração do genoma é beco sem saída. É que, a partir desse momento, deixa de ser possível a síntese de proteínas tardias, impossibilitando a montagem de viriões (Nagawaka & Huibregtse, 2000; Tehrune et al., 2002).

No caso dos HPV de baixo risco, não há capacidade de provocar a cancro porque a acção das proteínas virais E6 e E7 sobre p53 e RB é bem mais moderada (Degenhardt & Silverstein, Wagner & Hewlett, 2003)

TOP

7. Epidemiologia

O revestimento do epitélio do tracto anogenital é o alvo para a infecção por um grupo de vírus mucoso-trópicos, os HPVs. As verrugas genitais clínicas e subclínicas, também conhecidas por condylomata acuminata, e possivelmente todos os cancros de células escamosas do tracto anogenital são causados por tipos específicos de HPV (Franco et al., 2001).

O papilomavírus humano (HPV) é um grupo de vírus com vários tipos. Uns podem causar simples verrugas nas mãos e nos pés; outros tipos, os HPV genitais, são sexualmente transmitidos e podem causar cancros genitais e anais tanto nos homens como nas mulheres. Um grupo mais pequeno de HPV pode ainda causar alterações nas células da colo uterino, podendo eventualmente conduzir ao cancro do colo do útero.

 

 

O vírus é transmitido por contacto directo com a pele infectada. É também possível aparecerem verrugas nas mãos e na boca através das relações sexuais. Cerca de 50 % dos indivíduos infectados nunca desenvolvem verrugas genitais, mas são, no entanto, capazes de transmitir o vírus a outras.

As verrugas causadas por este vírus, podem ter várias e diferentes características, podem ser pequenas ou grandes, planas ou com relevo, singulares ou múltiplas, e nem sempre são visíveis. Os locais mais comuns onde se observam verrugas são o exterior da vagina, no pénis, e no ânus. Nas mulheres, HPV pode conduzir ao desenvolvimento de verrugas no interior da vagina e no colo uterino.

Os dados epidemiológicos têm mostrado que o HPV é o factor de risco mais importante para a progressão à neoplasia e ao cancro do colo uterino nas mulheres. Os tipos de HPV que causam verrugas genitais visíveis não são normalmente os mesmos que levam às alterações das células pré-cancerígenas do colo uterino.

Existem ínumeros tipos de HPV, com mais de 40 tipos anogenitais, dos quais, aproximadamente 15 são oncogénicos. Os HPV genitais são tipicamente divididos em grupos de acordo com os presumíveis potenciais oncogénicos, considera-se os HPV tipo 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68 de risco oncogénico; os restantes tipos genitais, HPV 6, 11, 42, 43 e 44 são considerados de baixo risco ou sem qualquer risco oncogénico (Munoz et al., 2003; Schiffman & Castle, 2003; Strickler et al., 2003).

 

7.1. HPV e Carcinogénese uterina

Mais de duas décadas de investigação interdisciplinar tem culminado na compreensão mecanicista da origem do cancro no colo uterino, tentando elucidar acerca das razões pelas quais um pequeno DNA viral se torna num carcinogénico tão eficaz.

A zona de transformação no colo uterino é um anel circunscrito de tecido com susceptibilidade única ao carcinoma induzido pelo HPV (Schiffman & Castle, 2003). O processo de carcinogénese cervical pode ser visualizada microscopicamente (pela citologia e histologia) e molecularmente (testes de DNA viral e serologia). Este acesso único à vigilância e quantificação permitiu um avanço relativo na compreensão de passos críticos que levam ao cancro uterino, comparado com o que se conhece acerca do desenvolvimento do cancro noutros tecidos.

 Os riscos relativos para a associação entre a infecção por HPV e a neoplasia uterina são de grande amplitude, muito superior à da associação entre o tabaco e o cancro do pulmão, e é comparada apenas com a associação entre a Hepatite B crónica e o cancro do fígado. Evidencias recentes usando testes cuidadosos através de PCRs de uma vasta colecção internacional de tipos de cancros uterinos, mostraram que o DNA do HPV está presente em 99,7 % dos casos. Estes resultados mostram que a infecção por HPV poderá ser uma causa necessária para a neoplasia uterina (Franco et al., 2001). Dois tipos de papilomavírus, HPV 16 e HPV 18 são de elevado risco oncogénico, sendo responsáveis por aproximadamente metade de todos os cancros do colo uterino diagnosticados em cada ano (Goldie et al., 2003; Strickler et al., 2003).

Os ciclos de vida dos HPVs são dependentes da diferenciação dos tecidos epiteliais (Ozbun, 2002). A função carcinogénica do HPV resume-se à expressão dos oncogenes E6/E7 dos HPVs de alto risco, conferindo às células a resistência à inibição do crescimento, a apoptose e a imortalidade, condições essenciais para a transformação maligna das células.

A figura 7 mostra um modelo conceptual da história natural do cancro no colo do útero, ilustrando os três passos mais importantes e necessários para a carginogénese que podem ser reproduzivelmente distinguidos, estudados, e usados em programas de prevenção. A investigação da etiologia do cancro uterino centra-se nestes passos determinantes do modelo: a infecção e persistência do HPV, a progressão ao pré-cancro e a invasão.

 

 

Passos retrógrados podem também ocorrer, nomeadamente a remoção da infecção por HPV, antes da persistência viral, e a regressão, menos frequente do estado pré-cancro ao estado normal (Schiffman & Castle, 2003).

 

7.1.1. Transmissão e aquisição

Estudos epidemiológicos conduzidos durante os últimos 30 anos indicam-nos consistentemente que o risco do cancro uterino é fortemente influenciado pelas medidas tomadas na actividade sexual: número de parceiros sexuais, a idade em que se dá a primeira relação sexual e o comportamento sexual dos parceiros masculinos (Franco et al., 2001).

O vírus HPV pode ser transmitido por contacto directo dos órgãos genitais durante a prática sexual, por relações anais, que podem resultar em infecções virais e neoplasias anais, e ocasionalmente pelo sexo oral (Ford et al., 2003).

As infecções de HPV são facilmente transmitidas, presumivelmente através de roturas microscópicas na superfície do epitélio, que ocorrem frequentemente durante a relação sexual. As infecções vaginais são tão comuns como as uterinas, mas raramente resultam em cancro (Schiffman & Castle, 2003).

Tal com a vagina e a vulva, a pele do pénis funciona frequentemente como hospedeira do HPV, embora o cancro também se desenvolva muito raramente. A circuncisão reduz a probabilidade de infecção viral, provavelmente devido à redução de epitélio não-córneo sujeito a infecção. Deste modo, a circuncisão do macho diminui o risco de cancro do colo do útero nas parceiras sexuais. Tal como na vulva, apenas uma fracção de cancro do pénis relaciona o papilomavírus humano com as inflamações crónicas.        

O risco de infecção aumenta com o número de parceiros sexuais, em mulheres que tenham muitos parceiros ou em mulheres cujos homens tenham muitas parceiras sexuais (Schiffman & Solomon, 2003). Quando um parceiro sexual tem o vírus, é muito provável que o outro parceiro também o tenha. Exposições repetidas ao mesmo tipo de vírus não parece aumentar o risco de desenvolvimento de doenças relacionadas com HPV ou impedir a remoção das lesões. Estes processos estão mais dependentes dos efeitos dos tratamentos ou da resposta imunitária individual à infecção. Contudo, novas e diferentes relações sexuais, poderão introduzir outros tipos de HPV, que poderão levar ao aumento do risco de cancro uterino nas mulheres.

Cada tipo de HPV é uma variedade geneticamente isolada e cada infecção sexualmente transmitida deve ser considerada isoladamente. Uma vez que todos os tipos oncogénicos são transmitidos pelo mesmo caminho sexual, infecções múltiplas (vários tipos de HPV) simultâneas são muito comuns. O estudo da transmissão do HPV em parceiros sexuais torna-se assim muito difícil porque a infecção de HPV em homens e mulheres está sujeita a erros. A ocorrência de múltiplos tipos de HPV e variantes do mesmo tipo, tornam muito difícil a distinção entre persistência, recorrência e aquisição (Schiffman & Castle, 2003).

 

7.1.2. Prevalência da infecção viral

O tempo desde a exposição viral e o desenvolvimento de verrugas ou doenças uterinas é muito variável, e o vírus pode permanecer latente em muitas pessoas durante longos períodos de tempo. Não é no entanto possível saber quando ou há quanto tempo a infecção teve origem.

A infecção por HPV varia substancialmente com a idade das mulheres e normalmente, a prevalência da infecção sofre um declínio com a idade (Schiffman & Castle, 2003). A prevalência de HPV é superior entre mulheres mais novas e entre aquelas com infecções gonorreicas.

A idade típica de infecção uterina por HPV é similar à de outras infecções sexualmente transmitidas com uma prevalência máxima na idade em que ocorre a primeira experiência sexual (em mulheres de idades entre os 16 e os 25 anos). A prevalência da infecção em mulheres sexualmente activas é também superior quando comparadas com outras mulheres da mesma idade, com uma vida sexual dita “normal”. (Ford et al., 2003). 

Infecções de HPV anogenitais tendem a serem removidas, tal como simples verrugas ao longo do corpo. Infecções HPV no colo do útero com cerca de um ano continuam a ser detectáveis por PCRs, com o HPV-16 tendendo a persistir por mais tempo que outros tipos. A principal questão da história natura do HPV relaciona-se com a latência viral. Estudos realizados nos últimos 10 anos tornaram evidente que praticamente todas as infecções virais com cerca de dois anos tornavam-se indetectáveis pelos testes sensíveis de DNA de HPV, excepto para aquelas que conduziam a estados de pré-cancro. O conhecimento dos factos que causam uma reemergência em pacientes com transplantes renais e mulheres HIV-imunosupressoras, e da percentagem de cancros que surge imediatamente a seguir a um período de latência, não é ainda satisfatório (Schiffman & Castle, 2003).

 

7.1.3. Persistência da infecção viral

A persistência da infecção por HPV resulta na desactivação (pelas proteínas E6 e E7) dos genes supressores dos tumores (p53 e pRb), conduzindo por sua vez ao aumento rápido de neoplasias intraepiteliais e eventualmente ao cancro (Goldie et al., 2003). 

Os dados epidemiológicos têm mostrado que o factor de risco mais importante da progressão à neoplasia e ao cancro é a infecção persistente por HPVs de alto risco (HPV 16 e HPV 18). A melhor definição de persistência é a detecção repetida no útero, de DNA viral com o mesmo genótipo das amostras recolhidas com um intervalo superior a um ano.

Vários estudos sugerem que a infecção HPV é um fenómeno transitório ou intermitente, com uma duração média de 12 meses. Apenas numa pequena proporção de mulheres positivas para um dado tipo de HPV é diagnosticado o mesmo tipo em análises posteriores, ou seja, continuam a estar infectadas por HPV, mas por tipos diferentes. O risco de neoplasia intraepitelial uterina (CIN – Cervical Intraepithelial Neoplasia) subsequente é proporcional ao número de tipos de HPV oncogénicos, o que sugere que o desenvolvimento carcinógenico resulta de infecções persistentes. (Franco et al., 2001). No entanto, os determinantes da persistência dependem em grande parte da capacidade do indivíduo infectado desenrolar uma resposta imunitária eficaz contra o HPV, e incluem factores como a imunossupressão (por infecção por HIV ou transplante de órgãos).

 

7.1.4. Progressão a Pré-cancro

A persistência do HPV nas células epiteliais parece ser crítico para o desenvolvimento de neoplasias intraepiteliais uterinas (Strickler et al., 2003). Estes tumores são classificados em três lesões: o CIN 1 é considerado uma neoplasia de baixo grau, os CIN 2 e 3 são denominados de percursores do cancro uterino por apresentarem lesões de elevado risco para o desenvolvimento carcinogénico.

Definir pré-cancro não é uma tarefa fácil. Este admite um período de duração indefinido que evita os carcinomas intraepiteliais de alto grau, carcinomas in situ, ou outras condições que são importantes para a histopatologia (Schiffman & Castle, 2003).

 

7.1.5. A invasão

As neoplasias intraepiteliais não tendem a retroceder a curto prazo; contudo, mesmo entre lesões de terceiro grau (CIN 3), o risco e o timing de invasão são factos de probabilidade. A extensa persistência do CIN 3 aumenta o risco de invasão. Assim, a idade é um factor epidemiológico crítico que é tido em grande consideração no manejamento clínico. A idade média de mulheres com CIN 3 é aproximadamente 30 anos. A neoplasia intraepitelial uterina de grau 3 deve ser diagnosticada antes dos 25 anos, nas o cancro invasivo em mulheres com idade inferior a 25 anos é extremamente raro (Schiffman & Castle, 2003). Numa área de pesquisa pobre, o desejo pelo equilíbrio contra a intervenção excessiva, a caracterização do cancro uterino pode começar depois dele realmente ocorrer. Mesmo em casos efectivamente detectados de cancro invasivo, nota-se que eles tendem a ser cerca de 10 anos mais velhos que as pacientes com CIN 3, sugerindo um tempo de permanência médio longo no estado de pré-cancro.

TOP

8. Detecção de anomalias

Apenas numa pequena minoria de mulheres com HPV detectável pela análise de DNA, são diagnosticadas anomalias microscópicas. Deste modo, a detecção de pré-cancro e cancro usando testes de DNA viral torna-se mais sensível que a citologia, mas menos específica. A percentagem de infecções por HPV que são citologicamente evidentes depende das escolhas de testes moleculares e de métodos citológicos. Diagnoses microscópicas e visíveis são sujeitas à subjectividade, particularmente quando alterações suaves e equívocas das células estão envolvidas (sem qualquer relação com a infecção por HPV). Por isso, classificações erradas são sempre uma preocupação quando os epidemiologistas querem considerar a melhor forma para relacionar a infecção por HPV aos diagnósticos microscópicos. O HPV é um tipo de vírus muito importante porque infecções HPV não-oncogénicas podem causar anomalias citológicas sem implicar o risco de cancro.

A análise dos diagnósticos e a compreensão do significado biológico das lesões CIN 2 tornam-se substancialmente complicadas. Infecções por HPV não-oncogénicos são capazes de produzir lesões semelhantes ao CIN 2, mostrando que este nível de anomalia não é suficiente para o risco do cancro. Tratamentos de CIN 2 são uma estratégia clínica válida para fornecer uma margem de segurança, não sendo, no entanto, ainda possível saber quais as lesões que causam ameaças (Schiffman & Castle, 2003).

   A maioria dos epidemiologistas consideram todas as infecções por HPV, quer sejam ou não microscopicamente evidentes, como um simples estádio na potencial carcinogénese, com os riscos definidos pelo tipo de HPV. A persistência do HPV é um estádio necessário para a emergência do pré-cancro, mas uma grande percentagem de pré-cancros resultam de infecções por HPV na ausência, a baixa escala, de anomalias evidentes microscopicamente.

Em alguns dos tumores induzidos pelo HPV 16, são diagnosticados apenas lesões intraepiteliais de terceiro grau. Em termos histológicos, parece que uma percentagem bastante grande de casos CIN 3 resulta de infecções HPV oncogénicas sem serem diagnosticadas transmissões por meio de CIN1 e CIN 2. A detecção de anomalias citológicas aumenta com a intensidade de análises; em intervalos de análises típicos, é provável que o CIN 1 não seja diagnosticado, dado que é rapidamente progressivo, enquanto que o CIN 3, de duração longa, pode ser encontrado (Schiffman & Castle, 2003).

O HPV 18 é o segundo tipo de HPV mais frequentemente detectado nos diagnósticos de cancro de células escamosas, e um dos mais fortemente associados com os adenocarcinomas do colo uterino. Contudo, este tipo de vírus é raramente detectado na altura da diagnose de neoplasias intraepiteliais uterinas de alto grau. Este facto deve-se à indução rápida, pelo HPV 18, da progressão associada à doença uterina até estádios pré-invasivos de neoplasias (Woodman et al., 2003).

Como já foi referido, apenas uma pequena percentagem de mulheres com HPV apresenta efeitos citológicos visíveis. Quando estes efeitos não existem, não será possível a recorrência à citologia e os prognósticos acerca do estado de saúde das pacientes é-nos dado por análises de DNA. Tem sido argumentado que a detecção e a quantificação de HPV, nestes casos, poderá não corresponder à verdadeira presença de vírus nas células tumorais na altura do diagnóstico (Ritchie et al., 2003). Os apoiantes desta afirmação baseiam-se no facto da infecção por HPV ser transitória e superficial, e o que se observa e analisa “hoje” nada tem a ver com aquilo que será detectado “amanhã”.

TOP

9. Co-factores etiológicos

O impulso para a pesquisa epidemiológica dos últimos anos foi inspirado na compreensão do papel dos factores de risco que influenciam a aquisição e persistência da infecção por HPV ou dos factores coexistentes que medeiam a progressão gradual das lesões.

As infecções por HPV são necessárias mas não são causas suficientes do cancro uterino. Os epidemologistas tentam confirmar a existência de co-factores etiológicos que coexistem na promoção da progressão do HPV, que tem sido estabelecida por estudos controlo de casos múltiplos de cancro uterino. Estes incluem fumo do tabaco, multiparidade, e o uso de contraceptivos. Apenas o tabaco tem sido confirmado como um factor de risco para o pré-cancro ou cancro em grupos de estudos de mulheres infectadas com HPV.

Vários estudos mostram evidências para o elevado risco do tabagismo na carcinogénese uterina. Durante várias análises de tumores foram encontrados metabolitos de nicotina no mucus uterino (Franco et al., 2001).

Estudos com base na associação entre a infecção por HPV e a sobrevivência em carcinomas da cavidade oral e orofaríngica mostram uma interacção entre o estado viral e o género masculino e feminino. Os resultados apontam para melhores prognósticos em homens com HPV, comparados com homens com tumores HPV-negativos, observando-se o contrário nas mulheres. As taxas de HPV nas mulheres encontradas neste estudo são similares às taxas encontradas noutros estudos relacionados com cancro uterinos. Certos autores sugerem que existe uma diferença nos mecanismos da carcinogénese entre fumadores e não fumadores. Tem sido argumentado que o efeito preventivo do tabaco na infecção por HPV na cavidade oral e orofaríngica, pode dever-se ao aumento da queratinização das superfícies mucosas. O aumento da queratina deve tornar as glândulas mais resistentes a traumatismos pequenos e menos susceptível à infecção por HPV das células da camada basal. As diferenças entre a sobrevivência e o género podem ser explicadas pelo facto dos homens consumirem em maior quantidade tabaco e bebidas alcoólicas do que as mulheres (Ritchie et al., 2003). A associação entre o cancro da cavidade oral e orofaríngica e o género feminino e masculino não é contudo clara e continua por explicar a razão pela qual a infecção por HPV aparece aqui como preventiva em homens fumadores.

TOP

10. Imunologia

Os factores imunológicos são determinantes nos efeitos virais. As diferenças individuais nas respostas imunológicas ao HPV têm um papel crítico na determinação no destino da infecção. O nível de anticorpos produzidos pelo organismo para combater a infecção por HPV é baixo, e o seu papel no travar da doença deve ser muito reduzido. Por isso, a imunidade celular parece ser o principal factor de resistência ao vírus (Ferreira & Sousa, 2002). 

Alguns estudos com mulheres altamente expostas, tal como as prostitutas, mostraram uma diminuição significativa na prevalência do HPV com a idade, apesar de uma continuamente alta actividade sexual, sugerindo a perda da detecção viral e o desenvolvimento de imunidade específica à reinfecção pelo mesmo tipo de HPV (Schiffman & Castle, 2003).

Mais investigações das relações entre o HPV e a imunidade específica adquirida estão em curso, mas biomarcadores óptimos para a resposta imunitária não são ainda disponíveis.

Strickler et al. desenvolveram um estudo relacionando os tipos individuais de HPV e o estado imunitário, medido pelo número total de células T-CD4+ em mulheres seropositivas em relação ao HIV. Sabe-se que a seropositividade ao HIV e baixos níveis de células T-CD4+ (< 200 células T-CD4+ / mm3), indicador de um pobre estado imune, está associado positivamente com a prevalência total do HPV. Os resultados sugerem uma fraca associação entre a detecção do HPV 16 (o tipo de HPV dominante na doença uterina) e o grupo de células T-CD4+. Os investigadores mostraram que a taxa de prevalência em mulheres com níveis baixos de células T-CD4+ relativamente a mulheres com níveis elevados de células T-CD4+ (> 500 células T-CD4+ / mm3), era baixa comparada com a taxa de prevalência da maioria dos outros tipos de vírus. Os resultados desta investigação sugerem que os níveis de células T-CD4+ está menos associado com a detecção do HPV 16, comparado com outros tipos do mesmo vírus, e este efeito reduzido, pode por sua vez, explicar uma fraca associação das células T-CD4+ com a prevalência do HPV 16. Uma interpretação razoável para a independência relativa entre a infecção por HPV 16 e o sistema imunitário, é o facto do HPV 16 poder ser capaz de enganar a vigilância imunitária em mulheres imunocompetentes (HIV-seronegativas), resultando em infecções mais frequentes pelo HPV 16 do que por outros tipos de HPV. Por outro lado, essa capacidade para enganar o sistema imunitário poderá resultar, provavelmente, numa maior persistência das infecções por HPV-16 em tumores uterinos (Strickler et al., 2003).

Em conclusão, a predominância do HPV 16 nas doenças uterinas pode ser explicada em parte, por essa habilidade em iludir a remoção imunológica e pelos efeitos que esta ilusão terá na frequência e duração da infecção.

TOP

11. Métodos de diagnóstico

A radioscopia tem sido o método mais usado na detecção e controlo das infecções por HPV 16. Muitos autores sugerem o uso de testes de HPV como um adjunto à radioscopia. No entanto, opiniões divergentes prevalecem entre os epidemiologistas e etiologistas. Os oponentes dos testes de HPV têm suportado a ideia de que a radioscopia citológica por si só tem tido muito sucesso na diminuição da mortalidade por cancro do colo uterino invasivo em muitos países. A infecção por HPV é fortemente predominante entre mulheres com idade reprodutiva, e seria impraticável seguir todos esses casos. Por outro lado, os defensores dos testes de HPV acreditam que o seu uso representaria uma aproximação científica para a prevenção secundária, particularmente em países desenvolvidos, onde uma radioscopia citológica de alta qualidade é difícil de implementar e resultados indecisos são avaliados por tentativas experimentais (Franco et al., 2001). A radioscopia citológica tem tido muito sucesso em países desenvolvidos, mas mesmo nestes, este tipo de programa carece de apoio, acessibilidade e aceitação.

TOP

12. Perspectivas futuras: vacinação

O reconhecimento de que a infecção por HPV é a causa central da neoplasia uterina criou novas frentes de pesquisa na prevenção desta doença.

A investigação em HPV deve começar pelo refinamento de métodos de diagnóstico e pela definição precisa da incidência de HPV na população. A avaliação dos riscos associados com certos genótipos de HPV para a progressão do cancro e a identificação de factores coexistentes que influenciam a transmissão de HPV e a carcinogénese, são as prioridades para o desenvolvimento de vacinas terapêuticas.

Vários factores devem ser considerados para avaliar e quantificar os benefícios públicos de uma potencial vacina efectiva: a especificação precisa subjacente à história natural da doença; a compreensão da heterogeneidade dos riscos na população alvo; a informação acerca da mortalidade e finalmente um programa de vacinação acessível, condescendente e aplicável (Goldie et al., 2003).

 

 

A prevenção da infecção por HPV levará à prevenção do cancro uterino, e os modelos animais suportam a promessa de vacinas constituídas por partículas semelhantes aos vírus (VLPs). Estas partículas são recombinantes e sintetizadas por auto-montagem das proteínas L1 do cápside de alguns tipos de HPV, não apresentando DNA infeccioso e imitando a conformação de epitopos dos viriões originais (Nonnenmacher et al., 2003).

As VPLs parecem induzir uma resposta humoral elevada com anticorpos neutralizantes. Experiências recentes em humanos demonstraram que a injecção intramuscular de vacinas VLP produz fortes anticorpos específicos com efeitos secundários mínimos (Schiffman & Castle, 2003).

Para o estudo do ciclo de vida dos HPVs não se usam somente papilomavírus humanos. Na verdade, é muito frequente o uso de papilomavírus bovinos – BPV – e de papilomavírus de coelho – CRPV (Ozbun, 2002). Uma vez que estes papilomavírus possuem bastantes semelhanças com os HPVs, quer a nível genómico, quer, consequentemente, a nível das interações bioquímicas que estabelecem, podem ser bastante úteis na investigação, na medida em que permitem fazer inferências sobre o que se passa com os HPVs e possibilitam construir hipóteses que, mais tarde, podem ser testadas com o uso de HPVs.

Lehtinen et al., realizaram um estudo onde cães foram imunizados com partículas semelhantes a vírus do papilomavírus canino. Os cães tornaram-se completamente protegidos pelos anticorpos neutralizantes devido ao desenvolvimento de papilomas mucosos. Este modelo animal, sugere que as VLPs são boas candidatas para a elaboração de vacinas profilácticas, desde que os anticorpos protectores no hospedeiro não contenham qualquer DNA viral potencialmente oncogénico (Hines et al., 1996).

 

 

A protecção parece ser específica, o que será necessário a produção de VLPs para uma variedade de tipos de vírus oncogénicos. Estas vacinas foram já testadas em diferentes populações com CIN 1 e 2 (Franco et al., 2001).

Uma vacina profiláctica que tenha em vista a prevenção da infecção por HPV deverá reduzir a quantidade do vírus associado às lesões intraepiteliais escamosas de alto (HSIL) ou de baixo (LSIL) grau e cancro uterino. Várias prioridades para futuras pesquisas devem incluir uma melhor compreensão da heterogeneidade da resposta à vacina, os efeitos da vacinação específica noutros tipos de vírus e o período de tempo em que o efeito de vacinação persiste (Goldie et al., 2003).

Goldie et al. (2003) desenvolveram um modelo matemático capaz de simular o espectro completo de doenças uterinas estratificado pelos vários tipos de HPV. O modelo foi usado para projectar o efeito de uma vacina profiláctica contra a persistência da infecção por HPV 16/18 no destino da doença até ao cancro do colo do útero, e para explorar o impacto de efeitos alternativos acerca da eficácia da vacina e custos, diminuição da imunidade e riscos associados com outros tipos de HPV em mulheres vacinadas. Os resultados mostram que uma vacina profiláctica que previne a persistência da infecção por HPV 16 /18 deverá reduzir substancialmente HSIL e o cancro uterino associado com estes tipos de HPV. Apesar das várias e divergentes hipóteses que resultaram da amplificação dos efeitos consequentes das vacinas, eles concluíram que uma vacina que seja 75% efectiva na redução da persistência da infecção por HPV 16/18 deverá prevenir 70 a 83% dos casos de cancro induzido por HPV 16/18. Efeitos semelhantes foram observados com HSIL, embora o impacto na prevalência total de HPV e LSIL não tenha sido tão pronunciado.

 

Para avaliar o impacto de uma vacina contra HPV de tipo específico será necessário um modelo mais capaz de simular a história natural completa das doenças uterinas condicionadas pelos diferentes tipos de HPV.

As vacinas recentes estão focadas principalmente no HPV-16, mas a estratégia de vacinação deverá requerer eventualmente vacinas polivalentes. Um tipo de vacina VLP é puramente profiláctico (preventivo), contendo apenas a parte externa de VLP e mirando a extracção do anticorpo neutralizado. A administração da vacina parece focar idealmente as raparigas adolescentes antes da iniciação das relações sexuais.

Outro tipo de vacina (quimérico) também contém algumas proteínas iniciais de HPV num estado não-infeccioso (nenhum DNA nem mutações para garantir a falta de oncogenidade) de forma a extrair células terapêuticas que medeiam a imunidade para elevar a remoção viral além de produzir anticorpos neutralizantes para a profilaxia (Schiffman & Castle, 2003). O sucesso com estas vacinas recentes dever-nos-á conduzir à próxima geração de experiências, e é provável que muitas modificações sejam necessárias antes de uma versão aplicável e concedida para o uso mundial.

TOP

13. Referências bibliográficas

-         Collier, B, Goobar-Larsson, L, Sokolowsky, M, Schwartz, S, 1998. Translational Inhibition in Vitro of Human Papillomavirus Type 16 L2 mRNA Mediated through Interaction with Heterogenous Ribonucleoprotein K and Poly(rC)-binding Proteins 1 and 2. J Bio Chem, 273: 22648-22656.

-         Degenhartdt, Y Y, Silverstein, S, 2001. Gps2, a Protein Partner for Human Papillomavirus E6 Protein. Journal of Virology, 75: 151-160.

-         Fehrmann, F, Klumpp, D J, Laimins, L A, 2003. Human Papillomavirus Type 31 E5 Protein Supports Cell Cycle Progression and Activates Late Viral Functions upon Epithelial Differentiation. Journal of Virology, 77: 2819-2831.

-         Ferreira, W. & Sousa, J., 2002. Microbiologia – volume 3. LIDEL, Lisboa.

-         Finnen, R L, Erickson, K D, Chen, X S, Garcea, R L, 2003. Interactions between Papillomavirus L1 and L2 Capsid Proteins. Journal of Virology, 77: 1410-4826.

-         Florin, L, Sapp, C, Streeck, R E, Sapp, M, 2002. Assembly and Translocation of Papillomavirus Capsid Proteins. Journal of Virology, 76: 10009-10014.

-         Ford, K; Reed, B; Wirawan, D; Muliawan, P; Sutarga, M; Gregoire, L, 2003. The Bali STD/AIDS Study: human papillomavirus infection among female sex workers. International Journal of STD & AIDS, 14: 681–687.

-         Franco, E; Duarte-Franco, E; Ferenczy, A, 2001. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. CMAJ, 164 (7): 1017-1025.

-         Goldie, S; Grima, D; Kohl, M; Wright, T; Weinstein, M; Franco, E, 2003. A comprehensive natural history model of HPV infection and cervical cancer to estimate the clinical impact of a prophylactic HPV-16/18 vaccine. INT: J: CANCER, 106: 896–904.

-         Hines, F; Ghim, S; Jenson, A, 1996. Human papillomavirus infection. BMJ, 312: 522-523.

-         Hou, S, Wu, S, Chiang, C, 2002. Transcriptional Activity among High and Low Risk Human Papillomavirus E2 Proteins Correlates with E2 DNA Binding. J BIOL CHEM, 277: 45619-45629.

-         Hubert, W G, Laimins, L A, 2002. Human Papillovirus Type 31 Replication Modes during the Early Phases of Viral Life Cycle Depend on Transcriptional and Posttranscriptional Regulation of E1 and E2 Expression. Journal of Virology, 76: 2263-2273.

-         Lee, D. Kim, H, Jeong, K W, Shim, Y S, Horikawa, I, Barrett, C, Choe, J, 2002. Human Papillomavirus E2 Down-regulates the Human Telomerase Reverse Transcriptase Promoter. J BIO CHEM, 277: 27748-27756.

-         Lin, B, Ma, T, Liu, J, Kuo, S, Jin, E, Broker, T, et al., 2002. HeLa Cells Are Phenotypically Limiting in Cyclin E/CDK2 for Efficient Human Papillomavirus DNA Replication. J BIO CHEM, 275: 6167-6174.

-         Munoz, N; Bosch, F; de Sanjose, S; Herrero, R; Castellsague, X; Shah, K; Snijders, P; Meijer, C, 2003. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, 348 (6): 518-527.

-         Nakagawa, S, Huibregtse, J M, 2000. Human Scribble (Vartul) Is Targeted for Ubiquitin-Mediated Degradation by the High-Risk Papillomavirus E6 Proteins and the E6AP Ubiquitin-Protein Ligase. Molecular and Cellular Biology, 20: 8244-8253

-         Nakahara, T, Nishimura, A, Tanaka, M, Ueno, T, Ishimoto, A, Sakai, H, 2002. Modulation of the Cell Division Cycle by Human Papillomavirus Type 18 E4. Journal of Virology, 76: 10914-10920.

-         Nonnenmacher, B; Pintos, J; Bozzetti, M; Mielzinska-Lohnas, I; Lorincz, A; Ikuta, N; Schwartsmann, G; Villa, L; Schiller, J; Franco, E, 2003. Epidemiologic correlates of antibody response to human papillomavirus among women at low risk of cervical cancer. INTERNATIONAL JOURNAL OF STD & AIDS, 14 (4): 258-265.

-         Ozbun, M, 2002. Infectious human papillomavirus type 31b: purification and infection of an immortalized human keratinocyte cell line. JOURNAL OF GENERAL VIROLOGY, 83: 2753-2763.

-         Park, R B, Androphy, E J, 2002. Genetic Analysis of Human-Risk E6 in Epissomal Maintenance of Human Papillomavirus Genomes in Primary Human Keratinocytes. Journal of Virology, 76: 11359-11364.

-         Ritchie, J; Smith, E; Summersgill, K; Hoffman, H; Wang, D; Klussmann, J; Turek, L; Haugens, H, 2003. Human papilomavirus infection as a prognostic factor in carcinimas of the oral cativity and oropharynx. INT. J. CANCER, 104: 336-344.

-         Schiffman, M; Castle, F, 2003. Human Papillomavirus Epidemiology and Public Health. Arch Pathol Lab Med, 127: 930-934.

-         Schiffman, M; Solomon D, 2003. Findings to Date From the ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS). Arch Pathol Lab Med, 127: 946-949.

-         Stacey, S N, Jordan, D Williamson, A J K, Brown, M, Coote, J H, Arrand J R, 2000. Leaky Scanning Is the Predominant Mechanism for Translation of Human Papillomavirus Type 16 E7 Oncoprotein from E6/E7 Bicistronic Mrna. Journal of Virology, 74: 7284-7297.

-         Strickler, H; Palefsky, J; Shah, K; Anastos, K; Klein, R; Minkoff, H; Duerr, A; Massad, L; Celentano, D; Hall, C; Fazzari, M; Cu-Uvin, S; Bacon, M; Schuman, P; Levine, A; Durante, A; Gange, S; Melnick, S; Burk, R, 2003. Human Papillomavirus Type 16 and Immune Status inHuman Immunodeficiency Virus-Seropositive Women. Journal of the National Cancer Institute, 95: 1062-1071.

-         Stubenrauch, F, Hummel, M, Iftner, T, Laimins L A, 2000. The E8^E2C Protein, a Negative Regulator of Viral Transcription and Replication, Is Required for Extrachromossomal Maintenance of Human Papillomavirus Tupe 31 in Keratinocytes. Journal of Virology, 74: 1176-1186.

-         Terhune, S S, Hubert, W G, Thomas J T, Laimins, L A, 2001. Early Polyadenylation Signals of Human Papillomavirus Type 31 Negatively Regulate Capsid Gene Expression. Journal of Virology, 75: 8147-8157.

-         Wagner, E; Hewlett, M, 2003. Basic Virology, 2nd edition. Blackwell Science Inc, Massachusetts, USA.

-         Woodman, C; Collins, S; Rollason, T; Winter, H; Bailey, A; Yates, M; Young, L, 2003. Human papillomavirus type 18 and rapidly progressing cervical intraepithelial neoplasia. LANCET, 361 (9351): 40-43 .

TOP