Imunologia (2002/03), Prof. Carlos Sinogas

Adriana Rodrigues, Filipa Monteiro

 

 

Terapia de um Tumor:
Uma gota no Oceano

 

Adriana Rodrigues, nº 15876

Filipa Monteiro, nº 15704

 

 

 

 

Licenciatura em Biologia - Évora, 11 de Junho de 2003

 

 

1      A biologia do cancro

2      Transformação maligna das células

2.1       Categoria I - Genes que induzem proliferação celular

2.2       Categoria II - Genes supressores de tumores, inibidores da proliferação celular

2.3       Categoria III - Genes que regulam a morte celular programada

3      A indução do cancro é um processo multifásico

4      Desenvolvimento do tumor

5      Classificação de tumores

6      Estratégias de defesa

7      Imunoterapia de tumores

7.1       Manipulação de sinais co-estimulatórios

7.2       A actividade das APC pode ser modulada para a imunidade tumoral

7.3       A terapia por citoquinas pode aumentar a resposta imune a tumores

7.3.1        Interferões

7.3.2        Factores de necrose tumoral

7.3.3        Células activadas in vitro

7.4       Anticorpos monoclonais são efectivos no tratamento de alguns tumores

7.5       Combinação das vitaminas K3 e C

7.6       Bactérias vivas como agentes anticancerígenos

7.6.1        Salmonella

7.6.2        Clostridium

7.6.3        Bifidobacterium

7.7       Uso de drogas citotóxicas

7.8       Radioimunoterapia

7.9       Proteínas quiméricas como candidatos ao tratamento do cancro

7.10     FHIT: descoberta de gene para o tratamento do cancro

7.11     Inibição da angiogénese do tumor

7.12     Uma possível vacina para o cancro baseada em células dendríticas

7.13     Inibidores de proteossomas como agentes terapêuticos

7.14     Cronoterapia

8      Novos horizontes: Vacinação

9      Glossário

10    Anexo I

10.1     Principais tumores que afectam as mulheres, causas e tratamentos ortodoxo e complementar

11    Anexo II

11.1     Principais tumores que afectam os homens, causas e tratamentos ortodoxo e complementar

 

1         A biologia do cancro

O cancro não é uma simples doença, mas um conjunto de doenças que partilham um problema subjacente comum: células que se comportam anormalmente crescendo de forma descontrolada e que interferem com as funções vitais do corpo.

As nossas células estão programadas para morrer após um certo tempo, de modo a poderem ser substituídas por novas células saudáveis, geradas por proliferação e diferenciação de vários tipos de células estaminais. Quando as velhas morrem, as células vizinhas intervêm para remover os detritos. Este processo de morte ordenada e planeada chama-se apoptose. Quando funciona bem, a apoptose ajuda o nosso corpo a manter um delicado equilíbrio entre células mortas e células novas.

O cancro é uma perversão destes processos normais. O que era dantes ordeiro, torna-se caótico e ingovernável. As células normais reproduzem-se a um ritmo constante, as cancerígenas, descontroladamente. As células cancerígenas nunca morrem e eventualmente muitas acumulam-se de tal maneira que se forma um tumor, também conhecido como carcinoma. As células normais respeitam as fronteiras e os limites, e mantêm-se no sítio que lhes compete; as cancerígenas migram para todo o lado, num processo conhecido por metástases.

O cancro é encarado como um processo multifásico que ocorre ao longo de vários anos. Esta doença desenvolve-se a partir de uma complexa interacção entre os genes no interior das células e factores externos, como a alimentação e a exposição a toxinas, que podem danificar esses genes.

O cancro surge assim como uma consequência da desregulação do ciclo celular, o que resulta numa perda progressiva da diferenciação celular e num crescimento celular incontrolado. A génese deste fenómeno é multifactorial, envolvendo factores ambientais (poluição, químicos, radiação ionizante, etc), a forma de vida (incluindo alimentos, álcool, drogas, tabaco, etc), factores genéticos e hereditários (Calderon et al., 2002).

2         Transformação maligna das células

O primeiro passo neste longo processo é conhecido como iniciação, que ocorre quando o material genético contido numa célula normal, sofre algum tipo de alteração permanente ou mutação. Assim que o gene entra em mutação, as instruções que fornece à célula também se alteram. A mutação genética é responsável pelo início de uma série de eventos que – a não serem impedidos – podem levar ao cancro, podendo esta ocorrer numa variedade de formas. Genes mutantes podem ser herdados, ou um gene pode entrar inadvertidamente em mutação durante a divisão celular normal. Com mais frequência, os genes alteram-se porque ficam expostos a algum tipo de iniciador, uma vasta categoria de substâncias que incluem carcinogénios, como a radiação ultra-violeta da luz solar e as toxinas do fumo do tabaco. As mutações são imprevisíveis e alteram os diferentes aspectos da forma de funcionamento de uma célula. A mutação torna-se significativa quando afecta um dos genes que rege o crescimento e a divisão celulares. Por norma, as células possuem alguns destes genes, conhecidos como proto-oncogenes. Um iniciador pode transformar tais genes em oncogenes, que depois têm mais probabilidades de desenvolver um cancro. Outras substâncias conhecidas como promotoras, como o álcool ou certas hormonas, estimulam as células a reproduzir-se mais depressa do que normalmente acontece, estimulando o crescimento.

 

O tratamento de células normais em cultura com carcinogénios químicos, irradiação e certos vírus podem alterar a sua morfologia e propriedades de crescimento. Em alguns casos, estes processos são referidos como transformação, que torna as células capazes de produzirem tumores quando estas são injectadas em animais. Por sua vez, estas dizem-se que têm uma transformação maligna, exibindo até propriedades similares a células cancerígenas, em condições in vitro. Devido às similaridades entre as células do cancro e as transformadas, o processo de transformação maligna tem sido extensivamente estudado como modelo de indução do cancro (Goldsby et al., 2003).

Vários agentes químicos e agentes físicos (ex. luz ultravioleta e radiação ionizante) que causam mutações induzem a transformação. A indução da transformação maligna com agentes químicos e físicos aparenta envolver vários passos, podendo ser distinguidos dois: a iniciação e a promoção. A iniciação envolve a mudança do genoma mas, não conduz ela própria a essa transformação. Após a iniciação, promotores desencadeiam a divisão celular e ocorre este processo. Vários vírus de RNA e DNA podem induzir essa transformação (ex.SV40 e polioma). Nestes dois casos, os genomas virais (que integram no DNA cromossomal do hospedeiro), incluem vários genes que são expressos no decorrer da replicação viral. O SV40 codificada duas proteínas denominadas T grande e T pequena; enquanto o polioma codifica três proteínas: T grande, T média e T pequena. Cada uma destas proteínas tem um papel significativo na transformação maligna nas células infectadas com o vírus respectivo (Goldsby et al., 2003).

A maioria dos vírus RNA replicam no citosol e não induzem a transformação maligna. As excepções são os retrovírus, os quais transcrevem o seu RNA para o DNA através de uma enzima transcriptase reversa, integrando posteriormente no DNA transcripto do hospedeiro. Este processo é semelhante nos retrovírus citopáticos, como o HIV-1 e HIV-2. Nalguns casos, a transformação induzida pelos retrovírus é relacionada com a presença de oncogenes, ou genes de cancro, transportados por este.

Em 1971, Howard Temin sugeriu que os oncogenes poderiam não ser os únicos a transformar vírus, mas também em células normais; tendo afirmado que o próprio vírus adquire oncogenes a partir do genoma das células infectadas. Ele chamou a estes genes celulares, proto-oncogenes ou oncogenes celulares (c-onc), distinguindo-os dos oncogenes derivados dos vírus (v-onc). A conversão de proto-oncogene em oncogene, em muitos casos, é acompanhada pela mudança da expressão normal de controlo do crescimento proteico (Goldsby et al., 2003).

A homeostasia em tecidos normais é mantida por um processo de proliferação celular altamente regulado, sendo balançado pela morte celular. Quanto ocorre um desequilíbrio, este pode dever-se a um estádio de proliferação celular ou a um estádio de morte celular, durante o qual um estádio cancerígeno pode desenvolver-se. Os oncogenes e supressores de tumores têm um papel importante neste processo, através da regulação dos processos de proliferação e morte celulares. Os genes associados ao cancro são divididos em três categorias, que reflectem as suas actividades:

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2.1              Categoria I - Genes que induzem proliferação celular

Algumas proteínas, codificadas pelos proto-oncogenes e oncogenes, são factores de crescimento ou receptores desses factores. Nesta categoria, estão incluídos o sis, que codifica uma forma de factor de crescimento, o fms, erbB e neu, que codificam receptores de factores de crescimento. Normalmente, uma população de células secreta um factor de crescimento que actua noutra população de células que carrega um receptor desse factor, estimulando a proliferação da segunda população. A expressão inapropriada do factor de crescimento ou do seu receptor pode resultar numa proliferação descontrolada (Goldsby et al., 2003).

Outros oncogenes desta categoria codificam produtos com funções nas vias sinalépticas e factores de transcripção, como os src e abl que codificam tirosinas cinases, além de ras que codifica a proteína ligante ao GTP. A elevada actividade destes oncogenes pode resultar numa proliferação desregulada.

2.2             Categoria II - Genes supressores de tumores, inibidores da proliferação celular

Estes genes codificam proteínas que inibem a proliferação excessiva das células. A inactivação deste processo resulta numa proliferação descontrolada. O protótipo desta categoria de oncogenes é o Rb, o gene retinoblastoma. Este gene conduz a um raro cancro em crianças, no qual o tumor se desenvolve a partir de células neuronais precursoras na retina imatura. Provavelmente, a mais frequente anormalidade genética nos cancros humanos deve-se à mutação no p53, que codifica uma fosfoproteína nuclear. Mais de 90% dos cancros do pulmão de células pequenas e de mais de 50% dos cancros da mama e do cólon estão associados a mutações no p53 (Goldsby et al., 2003).

2.3             Categoria III - Genes que regulam a morte celular programada

Estes genes codificam proteínas que bloqueiam ou induzem a apoptose, como o oncogene bcl-2, que é um gene anti-apoptose. Este oncogene foi originalmente descoberto pela sua associação com o linfoma folicular de células B. Desde a sua descoberta, este oncogene tem demonstrado um desempenho importante na regulação da sobrevivência celular durante a hematopoiese e da sobrevivência das células B seleccionadas, bem como das células T durante a maturação (Goldsby et al., 2003).

A decisão das células em stress para a morte ou para a sobrevivência é feita por sinais a diferentes níveis através de múltiplos controladores. Contudo, a iniciação e a progressão contínua para a morte celular por apoptose em células cancerígenas pode ser bloqueada por mutação do tumor supressor p53 ou por sobre-expressão dos membros da família bcl-2 de proteínas. A existência destes mecanismos indica que as células cancerígenas perdem o controlo da regulação dos seus ciclos de vida. Assim, a activação da morte celular programada aparece como o maior alvo terapêutico (Calderon et al., 2002).

 

A relevância da apoptose na resposta do cancro da mama à quimioterapia ainda não é clara. Burchholz et al. (2003) investigaram quais as alterações na apoptose de células tumorais e a expressão imediata de bcl-2 depois da quimioterapia, correlacionada com a resposta ao tratamento do cancro da mama. Os dados obtidos sugerem uma diminuição no bcl-2 com uma resposta patológica completa, apresentando níveis de apoptose superiores. Assim, pensa-se que a apoptose possa desempenhar um papel importante na determinação da resposta do cancro da mama à quimioterapia (Burchholz et al., 2003).

3         A indução do cancro é um processo multifásico

O desenvolvimento de uma célula normal para uma célula cancerígena é normalmente um processo multifásico de evolução clonal conduzido por uma série de mutações somáticas que, progressivamente convertem a célula de um crescimento normal para um estádio pré-cancerígeno e, finalmente, a um estádio cancerígeno.

 

Figura 3 – Modelo de alterações genéticas sequências, conduzindo ao cancro do cólon (adaptado de B. Vogelstein & K.W. Kinzler, 1993 in Goldsby et al., 2003)

 

A presença de anormalidades cromossomais nas células pré-cancerígenas e cancerígenas conduz às múltiplas mutações do desenvolvimento do cancro. Este processo foi demonstrado pelo desenvolvimento do cancro do cólon no homem. Este cancro começa por ser pequeno e tumores benignos denominados adenomas no epitélio colorectal. Estes tumores pré-cancerígenos desenvolvem-se, gradualmente tornam-se desorganizados intracelularmente até adquirirem o fenótipo maligno. Estes estádios morfológicos bem definidos do cancro do cólon, têm sido correlacionados com a mudança na sequência de genes que envolve a inactivação ou perda de três genes supressores de tumores (APC, DCC e p53) e a activação de um oncogene que induz a proliferação celular (K-ras) (Goldsby et al., 2003).

4         Desenvolvimento do tumor

Algumas células lesadas não seriam perigosas por si só. O problema é que, em circunstâncias ideais, estas células começam a multiplicar-se de modo descontrolado e formam grandes tumores que têm o potencial de albergar células malignas que podem espalhar-se para outras partes do corpo. Esta fase final do processo do cancro é conhecida como progressão. Um evento-chave desta fase do desenvolvimento de um tumor cancerígeno é a formação de novos vasos sanguíneos, que transportam nutrientes ferrosos e factores de crescimento para a colónia de células malignas, que se tornam então num tumor. Este evento, conhecido como angiogénese, é uma perversão de um processo normal.

As células cancerígenas podem despoletar a formação de vasos sanguíneos pervertendo o processo normal de actuação dos glóbulos brancos. As células cancerígenas libertam proteínas que iniciam a angiogénese, ou corrompem outras células, como os macrófagos do sistema imunitário, para libertarem tais proteínas. Uma vez originada a angiogénese, o resultado é a proliferação de vasos sanguíneos que se estendem até ao tumor a quem fornecem nutrientes, oxigénio e factores de crescimento, que lhe permitem desenvolver-se.

O cancro é mortífero porque pode espalhar-se do local onde tem a sua origem para outras partes do corpo, danificando órgãos vitais. Em geral, as células só podem reproduzir-se se estiverem fixas num lugar, presas a outra célula ou à matriz extracelular. Uma célula cancerígena parece enganar o seu próprio núcleo, levando-o a crer que a célula está presa quando não está. Não é claro como consegue isso, mas acredita-se que os oncogenes, que ajudam as células a tornar-se cancerígenas, possam desempenhar um papel importante, enviando sinais enganadores para o núcleo. Assim as células cancerígenas não se suicidam como deviam, mas em vez disso, tornam-se independentes, sem precisarem de estar presas para continuarem a proliferar.

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5         Classificação de tumores

O tumor que é incapaz de crescimento indefinido e não invade o tecido saudável circundante, é denominado de benigno; enquanto o tumor maligno, tem a capacidade de crescer continuamente e torna-se progressivamente invasivo. O termo cancro refere-se especificamente a um tumor maligno. Através de um crescimento descontrolado, o tumor maligno desenvolve metástases. Neste processo, as células malignas invadem o sangue e os vasos linfáticos, sendo transportados para outros tecidos., onde continuam a proliferação (Goldsby et al., 2003).

Os tumores malignos ou cancros são classificados segundo a origem embrionária do tecido, a partir do qual o tumor derivou. A maioria (>80%) são carcinomas, tumores que se formaram em tecidos endodermais ou ectodermais, como a pele. A maioria dos cancros do cólon, mama, próstata e pulmões são carcinomas. As leucemias e linfomas são tumores malignos das células hematopoiéticas da medula óssea. As leucemias proliferam de uma única célula, enquanto os linfomas tendem a crescer como massas tumorais. Os sarcomas originam-se frequentemente a partir de tecidos conectivos mesodermais, como os ossos, a gordura ou a cartilagem (Goldsby et al., 2003).

A formação de carcinomas experimentais, permitiram a identificação de algumas fases chave ou passos: iniciação, promoção e progressão. A iniciação é um evento singular que causa uma irreversível e irreparável lesão no DNA, o que induz a mutação. A promoção é o desenvolvimento e multiplicação de células “iniciadoras” (expansão clonal) durante um longo período de tempo. A progressão é a transformação em células malignas.

A ressecação de um tumor através da cirurgia, seguida de radioterapia ou quimioterapia é o método corrente para o tratamento da maioria dos cancros. Contudo, a localização de alguns tumores, em órgãos específicos (por exemplo, tumores cerebrais) podem levar a intervenções cirúrgicas impossíveis. Além disso, a resistência de certas células cancerígenas à quimioterapia e/ou à radioterapia e a formação de metástases indetectáveis (pelo menos durante períodos críticos), são as maiores causas para o falhanço dos tratamentos de cancro (Calderon et al., 2002).

6         Estratégias de defesa

Existem mecanismos inatos para proteger as células e mantê-las saudáveis, como o sistema imunitário, os genes supressores de tumores e os antioxidantes. O sistema imunitário consiste num vasto leque de células que constituem uma defesa contra os invasores. No entanto, existem várias hipóteses para o não sucesso da defesa imunitária. Acredita-se que as células cancerígenas sejam capazes de “enganar” a detecção do sistema imunitário. Por outro lado, factores externos, como a depressão, o stress ou os medicamentos imunodepressores podem diminuir a resposta imunitária. Os genes supressores de tumores, tal como os oncogenes, tornam uma célula mais vulnerável aos factores que podem torná-la cancerígena, pelo que a célula não se transforma em maligna. Os genes supressores interrompem o crescimento e a proliferação descontrolada das células. Os antioxidantes constituem uma forma de contrariar os danos provocados pelos radicais livres. Alguns antioxidantes neutralizam estes radicais, pelo que não são voláteis e inclinados a atacar células saudáveis. Outros contrariam os efeitos destrutivos dos radicais, reparando os danos. Outros ainda, interferem com o processo químico que alguns carcinogénios têm de sofrer antes de serem capazes de provocar estragos nas células saudáveis. Os antioxidantes podem assumir a forma de nutrientes consumidos através dos alimentos ou enzimas criadas internamente pelo corpo.

7         Imunoterapia de tumores

Apesar de serem geradas várias respostas imunitárias nas células tumorais, estas são geralmente insuficientes para prevenir o crescimento do tumor. Uma hipótese para o tratamento do cancro poderá ser o aumento ou suplemento da defesa natural. Têm sido sugeridas inúmeras imunoterapias direccionadas ao cancro.

O conceito da imunoterapia de cancro e o resultado dos avanços técnicos têm evoluído consideravelmente durante a última década. Contudo, o tratamento de cancro por IL-2 ou IFN-α recombinantes representam actualmente o tratamento do carcinoma renal, melanoma e alguns casos de linfoma. A imunoterapia envolve a vacinação, terapias genética e celular, embora sem qualquer demonstração na eficácia clínica do tratamento em tumores sólidos. Existem casos específicos de imunoterapia, como a vacinação com antigénios e, as não-específicas, como a transferência genética no local do tumor, estimulando determinados genes (Paul & Etienne, 2002).

Estratégias diversas adicionais e/ou complementares têm sido desenvolvidas para induzir a paragem da proliferação das células cancerígenas e mesmo para as matar. Estas estratégias incluem: uma aproximação imunológica envolvendo citoquinas inflamatórias, tal como a imunoterapia do cancro, cujos antigénios específicos de tumores alvo podem ser reconhecidos por linfócitos T citolíticos; o uso de factores que bloqueiam e inibem a angiogénese do tumor; a restrição de calorias dietéticas para reduzir a formação do cancro, mais provavelmente devido ao efeito inibitório do jejum na proliferação; e algumas manipulações genéticas (Calderon et al., 2002).

O esforço a longo prazo na investigação de modelos químicos para eliminar apenas as células cancerígenas melhorou os nossos conhecimentos e conduziram ao desenvolvimento de novas drogas. Os objectivos para o tratamento do cancro podem ser as grandes moléculas poliméricas, tal como o DNA, como também as vias regulatórias para o desenvolvimento de tumores e para a preservação de células sobreviventes ou a actividade da tirosina cinase. Exemplos de novos agentes são: trastuzumab (Herceptin), um anticorpo monoclonal humanizado que bloqueia o proto-oncogene HER-2/neu em combinação com agentes citotóxicos, são usados numa percentagem de pacientes com cancro no peito; a adenosina deaminase análoga de deoxiadenosina, Cladribine (2-cloro-2-dioxi-adenosina) tem mostrado grande eficácia em células cancerígenas e diversas vacinas têm sido estudadas e são, em provas clínicas, usadas para cancros resistentes. O desenvolvimento destas novas drogas, representa um campo promissor para o tratamento do cancro (Stathopoulos, 2002).

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7.1             Manipulação de sinais co-estimulatórios

Figura 5 – Células do tumor transferidas com o gene B7 que expressa a molécula B7 co-estimulatória, possibilitando 1) a activação do sinal e 2) sinal co-estimulatório para os CTL-Ps in Goldsby et al., 2003.

 

Muita investigação tem demonstrado que a imunidade ao tumor pode ser conseguida através de sinais co-estimulatórios necessários para a activação dos precursores de CTL (CTL-Ps). Experiências com ratos CTL-Ps que foram incubados com células de melanoma in vitro, verificou-se o reconhecimento do antigénio, contudo na ausência de sinais co-estimulatórios, os CTL-Ps não proliferaram e diferenciaram-se nos efectores CTLs. Uma vez que os melanomas humanos são partilhados por um grande número diferente de tumores humanos, poderá ser possível gerar um painel de linhas de células de melanomas transferidas com B7, que serão tipadas para a expressão do antigénio tumoral. Assim, o (s) antigénio(s) do tumor expresso pelo paciente será determinado, com a consequente aplicação de uma vacina com a linha da célula transferida com B7 que exprime antigénio(s) tumoral(ais) similar(es) (Goldsby et al., 2003).

7.2             A actividade das APC pode ser modulada para a imunidade tumoral

Células dendríticas de rato cultivadas em GM-CSF e incubadas com fragmentos tumorais, seguidas de reinfusão nos ratos, demonstraram a activação de células Th e CTLs específicos para os antigénios tumorais. Quando o rato foi confrontado com as células do tumor do fígado, eles demonstraram imunidade face ao tumor. Estas experiências conduziram a várias questões com o objectivo de expandir a população de células que apresentam o antigénio (APC), de modo a que estas possam activar as células T helper e os CTLs específicos dos antigénios tumorais (Goldsby et al., 2003).

 

Figura 6 – Transferência das células do tumor com o gene que codifica GM-CSF permitindo a secreção de elevados valores de GM-CFS por parte das células tumorais in Goldsby  et al., 2003.

 

Uma das hipóteses poderá ser a transferência das células do tumor com o gene que codifica o GM-CSF, em que quando as células tumorais são reinfundidas no paciente, irão secretar GM-CSF que conduzirá à diferenciação e activação das APCs do hospedeiro, especialmente as células dendríticas. À medida que estas células se acumulam em redor das células tumorais, o GM-CSF secretado pelas últimas conduz à apresentação do antigénio às células T helper e CTLs através das células dendríticas.

Uma outra maneira de expandir a população de células dendríticas é através da cultura dessas células a partir das células progenitoras do sangue periférico, na presença de GM-CSF, TNF-α e IL-4. Estas três citoquinas induzem a formação de várias células dendríticas. Assim, as células são pulsadas com fragmentos de tumor e reintroduzidas no paciente, com a possibilidade de activação das células T helper e T citotóxico específico para os antigénios tumorais.

Uns números de adjuvantes, incluindo as cadeias atenuadas de Mycobacterium bovis denominada bacillus Calmette-Guerin (BCG) e Corynebacterium parvuum, têm sido utilizados para a imunidade tumoral. Estes adjuvantes activam os macrófagos, aumentando a expressão de várias citoquinas, moléculas de MHC II e a molécula B7 co-estimulatória. Estes macrófagos são melhores activadores das células T helper, resultando num aumento generalizado das respostas humoral e celular. Contudo, os adjuvantes demonstraram moderados resultados terapêuticos (Goldsby et al., 2003).

7.3             A terapia por citoquinas pode aumentar a resposta imune a tumores

O isolamento e a clonagem dos vários genes de citoquinas facilitaram a sua produção a larga escala. Várias experiências clínicas têm sido desenvolvidas na utilização de citoquinas recombinantes, quer sozinhas quer combinadas, com o objectivo de aumentar a resposta imune face ao cancro. Entre as citoquinas utilizadas na imunoterapia do cancro, constam a IFN-α, β e γ; IL-1, IL-2, IL-4, IL-5 e IL-12; GM-CSF e TNF (Goldsby et al., 2003).

A maioria dos obstáculos é a complexidade da rede das citoquinas. Esta complexidade torna bastante difícil precisar a intervenção que a citoquina recombinante poderá afectar na produção de outras proteínas. Como algumas citoquinas actuam antagonisticamente, é possível que a intervenção com a citoquina recombinante designada para uma resposta imune particular, pode conduzir a uma supressão. Assim, a imunoterapia por citoquinas acarreta a dificuldade de administração local. Nalguns casos, a administração de elevados níveis de uma citoquina demonstraram que pode levar a consequências que ponham em risco a vida do paciente.

7.3.1      Interferões

Grandes quantidades de preparações recombinantes purificadas de interferões, IFN-γ, IFN-α e IFN-β, estão disponíveis e prometem revolucionar o tratamento do cancro humano. Actualmente, os estudos clínicos têm sido efectuados ao nível do IFN-α. Injecções diárias de IFN-α recombinante demonstraram induzir a regressão parcial ou total do tumor em pacientes com leucemias, linfomas, mielomas e de tumores sólidos como o melanoma ou cancro renal (Goldsby et al., 2003).

Todos os três tipos de interferões têm demonstrado a capacidade de aumentar a expressão de MHC I em células tumorais; IFN-γ revelou aumentar a expressão de MHC II nos macrófagos. Dada a evidência de uma diminuição dos níveis dos MHC II nos tumores malignos, os interferões poderão actuar na restauração da expressão dos MHCs, aumentando a actividade dos CTLs contra o tumor. Os interferões também parecem inibir a divisão celular tanto normal como das células transformadas malignamente in vitro. Assim, os efeitos antitumorais dos interferões estão relacionados com a capacidade directa de inibir a proliferação das células tumorais. Finalmente, o IFN-γ pode aumentar, directa ou indirectamente, a actividade das células T citotóxicas, macrófagos e células NK, todas actuando um papel importante na resposta imune a células tumorais (Goldsby et al., 2003).

7.3.2      Factores de necrose tumoral

Os factores de necrose tumoral TNF-α e TNF-β evidenciaram uma actividade antitumoral, matando algumas células do tumor e reduzindo a razão de proliferação de outros tumores. Na presença de TNF-α e TNF-β, o tumor demonstra uma necrose hemorrágica e regressão visíveis. TNF-α demonstrou inibir a vascularização induzida pelo tumor (angiogénese), através da danificação das células vasculares endoteliais do tumor, diminuindo a corrente sanguínea e o oxigénio que são necessários para o crescimento progressivo do tumor (Goldsby et al., 2003).

7.3.3      Células activadas in vitro

Estudos feitos em animais demonstraram que os linfócitos podem ser activados contra os antigénios tumorais in vitro, através da sua cultura com células tumorais submetidas a raios-X na presença de IL-2, com adição dos antigénios tumorais. Estes linfócitos activados mediam mais efectivamente a destruição do tumor que linfócitos não tratados, quando estes são reinjectados no tumor original do animal. Contudo, é difícil de activar, in vitro, linfócitos suficientes com especificidade antitumoral útil para a terapia do cancro (Goldsby et al., 2003).

Quando os linfócitos são sensibilizados, verificou-se uma elevada presença de concentrações de IL-2 clonada, mas sem os antigénios tumorais adiccionados, em que elevados números de células linfóides foram activadas e poderiam matar o tumor mas não células normais, a estas células chamaram-se lymphokine-activated killer (LAK células). Uma vez que grandes números de células LAK podem ser geradas in vitro e porque estas são activadas numa grande variedade de tumores, a sua efectividade em imunoterapia tumoral no homem tem sido avaliada em vários estudos clínicos. Num estudo com 222 pacientes, verificou-se uma regressão tumoral completa em 16. Contudo, o número indesejado de efeitos associados com os elevados níveis de IL-2, necessários para a actividade das células LAK, constitui um grande obstáculo (Goldsby et al., 2003).

Os tumores contêm linfócitos que se infiltraram e que desempenham um papel importante na resposta antitumoral. Através de uma pequena biopsia de tumores, consegue-se obter uma amostra com uma população desses linfócitos e expandi-los in vitro por acção da IL-2. Estes linfócitos infiltrados no tumor activados são denominados TILs (tumor infiltrating lymphocytes). Muitos TILs têm uma ampla actividade anti-tumoral e parecem indistinguíveis das células LAK. Contudo, algumas das células TILs têm uma actividade citolítica específica contra o seu tumor autólogo. Estes TILs específicos do tumor são importantes, uma vez que aumentam a actividade antitumoral e necessitam de níveis mais baixos de IL-2 que as células LAK.

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7.4             Anticorpos monoclonais são efectivos no tratamento de alguns tumores

Anticorpos monoclonais têm sido utilizados em várias experiências como agentes imunoterapêuticos para o cancro. Por exemplo, anticorpos monoclonais anti-idiotipo têm sido utilizados com algum sucesso no tratamento de linfomas das células B em humanos e em leucemias de células T. Num caso surpreendente, um paciente de 64 anos com linfoma de células B terminal foi totalmente curado. Na altura do tratamento, o linfoma formou metástases no fígado, medula óssea e sangue periférico. Uma vez que se tratava de cancro de células B, a membrana de ligação ao anticorpo de todas as células cancerígenas tinham o mesmo idiotipo. Assim, os investigadores produziram anticorpos monoclonais de rato específicos para o idiotipo do linfoma. Quando estes anticorpos monoclonais com o anti-idiotipo foram injectados no paciente, ligaram-se especificamente às células B do linfoma, uma vez que estas expressavam o idiotipo específico. Dado que o linfoma de células B é susceptível ao complemento mediado por lise, o anticorpo monoclonal activa o sistema de complemento e provoca a lise das células do linfoma sem danificar as outras células. Após quatro injecções com este anticorpo monoclonal com o anti-idiotipo, o tumor começou por encolher e o paciente iniciou um período de remissão completa (Goldsby et al., 2003).

Contudo, esta técnica requer que o anticorpo monoclonal seja feito para cada linfoma de cada paciente, uma vez que a natureza de ligação anti-idiotipo/idiotipo é específica. Logo, torna-se um pouco dispendioso e é uma técnica que nem sempre pode ser utilizada. Uma terapia mais geral dos anticorpos monoclonais para o linfoma das células B é baseada no facto de que todas as células B, quer normais quer cancerígenas, apresentam linhagens de antigénios diferentes. Um determinante, o CD20, tem sido muito monitorizado; os anticorpos monoclonais (a partir de rato e com muitas sequências de humanos) para este determinante têm sido úteis no tratamento de linfomas de células B (Goldsby et al., 2003).

Uma grande variedade de tumores exprime elevados níveis de receptores de factores de crescimento, os quais são promissores na procura de anticorpos monoclonais anti-tumorais. Um anticorpo monoclonal, anti-HER2, foi produzido em ratos e os genes que o codificavam foram isolados. As sequências das imunoglobulinas dos ratos foram substituídas por sequências humanas, excepto as sequências codificantes de anticorpos de CDRs. A preparação deste anticorpo, denominado herceptin, está disponível comercialmente para o tratamento de cancros de mama com problemas ao nível do receptor de HER2.

Os anticorpos monoclonais também têm sido usados na preparação de agentes anti-tumorais específicos do tumor. Nesta técnica, os anticorpos específicos do tumor ou antigénios associados ao tumor são acoplados com isótopos radioactivos, drogas de quimioterapia ou toxinas potentes de origem biológica. Os agentes de toxinas são entregues especificamente nas células do tumor, evitando que actuem em tecidos normais. Reagentes conhecidos como imunotoxinas têm sido produzidos por combinação de uma cadeia de inibidor de uma toxina ao anticorpo contra o antigénio associado ao tumor. As imunotoxinas específicas para os antigénios em vários tipos de cancro (melanomas, linfomas, leucemias) têm sido avaliadas em estudos clínicos, tendo-se demonstrado uma parcial ou completa remissão em pacientes com linfomas ou leucemias; apesar de casos de massas de tumores grandes terem evidenciado dados desapontantes (Goldsby et al., 2003).

7.5             Combinação das vitaminas K3 e C

Actualmente, a base racional é de que os efeitos indesejáveis que apareciam durante a quimioterapia eram devidos à formação de radicais livres a partir do metabolismo das drogas anticancerígenas. Então, neutralizando-os, a redução subsequente na toxicidade deveria ser observada. Embora alguns resultados positivos tenham sido obtidos, é muito cedo para concluir que esta aproximação seja dependente da formação de radicais livres, o que não ocorre com diversas classes de drogas anticancerígenas. O efeito terapêutico anti-tumor de diversas drogas através da acção combinada das vitaminas C e K3 tem sido analisado, onde o stress oxidativo induzido por reduções e oxidações cíclicas destas proteínas originam células cancerígenas - as quais são deficientes em enzimas antioxidantes – mais sensíveis aos compostos anti-tumor (Calderon et al., 2002).

Na realidade, tem vindo a ser relatado que a perda da homeostasia tanto pela vitamina C como pela vitamina K3, resulta na morte celular por apoptose. Devido às relações fechadas entre apoptose e stress oxidativo, o aumento nos níveis intracelulares de peróxido de hidrogénio (H2O2) é tido como sendo a explicação para citotoxicidade das vitaminas combinadas. De facto, a vitamina K3 pode estar sujeita a ciclos inúteis de oxidação-redução e deste modo, produzir espécies de oxigénio reactivo.

 Actualmente, a origem das linhas de células do cancro da próstata no homem, quando tratadas com a associação das vitaminas C e K3, demonstram características morfológicas diagnosticantes tanto da necrose como da apoptose, bem como da autoschizis. A autoschizis é um novo tipo de morte celular recentemente descrita, que consiste na danificação exagerada da membrana celular e perda progressiva dos organelos livres no citoplasma (Calderon et al., 2002).

A administração in vivo das vitaminas C e K3 combinadas, induziu a inibição do crescimento do tumor; a potenciação e sensibilização do cancro à quimio- e radioterapia, bem como a diminuição de incidência de metástases, o maior problema do cancro. Sugere-se que a combinação destas vitaminas seja administrada como adjuvante nos protocolos clássicos dos pacientes que sofrem de cancro. Esta terapia de cancro por adjuvantes, não deverá produzir quaisquer riscos suplementares nos pacientes, pelo contrário, conduzirá a efeitos benéficos nos tratamentos clínicos do cancro.

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7.6             Bactérias vivas como agentes anticancerígenos

É conhecido que muitos pacientes com infecções bacterianas têm demonstrado uma regressão ocasional do tumor. Uma infecção despoletada por um tumor é a primeira manifestação clínica de uma doença neoplástica. Existem diversos casos clínicos de pacientes que desenvolveram tumores, frequentemente com Salmonella (Bermudes et al., 2002). O uso de produtos bacterianos no tratamento do cancro remonta a meados de 1900s, quando William B. Coley verificou que pacientes com sarcomas responderam melhor à cirurgia quando desenvolveram diversas infecções pós-operatórias. Baseado nas descobertas de três décadas, tornou-se claro que algumas actividades anti-tumorais são induzidas pelos produtos bacterianos, que podem ser produzidos por citoquinas libertadas pelo sistema imunitário do hospedeiro. 

Nos últimos anos, tem sido reportado que alguns microorganismos realizam uma replicação selectiva nas células tumorais ou uma acumulação preferencial no microambiente do tumor. A última característica oferece um grande potencial na amplificação dos efeitos terapêuticos dos microorganismos. As bactérias têm características vantajosas no tratamento do cancro, como a sua mobilidade e a sua capacidade simultânea de transportar e exprimir proteínas terapêuticas, além da eliminação de antibióticos (Bermudes et al., 2002).

7.6.1      Salmonella

Apesar do tipo selvagem de S. typhimurium ser tolerado em condições de infecção localizada, o seu maior uso clínico nos humanos é através da sua capacidade de induzir um choque mediado por citoquinas. Para ter uma maior segurança clínica de Salmonella, tanto como vacina como um agente anti-tumoral, a bactéria tem de ser atenuada. A genética de S.typhimurium está bem caracterizada, em que os mutantes auxotróficos são as formas atenuadas utilizadas como agentes anticancerígenos. Uma vez que S. typhimurium coloniza naturalmente o fígado, os autores acreditam que a forma atenuada desta espécie pode ser monitorizada para a entrega local de citoquinas no fígado, com um efeito na metástase hepática (Bermudes et al., 2002).

O mecanismo de especificidade da Salmonella por tumores é desconhecido. Uma vez que os factores bacterianos são necessários para a infecção e penetração de tumores. Estes factores incluem: nutrientes provenientes do crescimento rápido e de células necróticas tumorais; hipoxia, a qual não só permite um crescimento de anaeróbios facultativos, como a Salmonella, como também macrófagos e neutrófilos, a primeira defesa contra os patogénios microbianos. A Salmonella replica-se a níveis extraordinariamente elevados nos tecidos do tumor, cerca de 1 000 a 10 000 vezes mais do que em tecidos normais (Bermudes et al., 2002).

Salmonella possui várias características que a tornam um excelente vector para a entrega de proteínas terapêuticas em tumores, entre as quais: a mobilidade para uma penetração uniforme nos tumores; expressão múltipla de proteínas; produção de proteínas a níveis elevados sem transferência de genes para as células; tropismo para tecidos específicos e capacidade dos mutantes avirulentos com mínima toxicidade.

7.6.2      Clostridium

Foi demonstrado há cerca de 40 anos que certas espécies de Clostridium são capazes de se replicarem extensivamente em tumores, mas não em tecidos normais. Clostridium, uma bactéria anaeróbia obrigatória, germina e cresce selectivamente em regiões de hipoxia em tumores sólidos, após injecção intravenosa em tumores de ratos. Estas regiões hipóxicas são características dos tumores sólidos dos humanos e roedores. Logo, o Clostridium não se desenvolve em tecidos normais, devido à abundância de oxigénio. Parker et al. (in Bermudes et al., 2002) descobriram que ocorre lise dos tecidos tumorais em ratos, quando estes recebem uma injecção intravenosa no tumor de esporos de C. histolyticum, tal como em C. sporogenes.

A oncolise em três de cinco pacientes foi demonstrada somente em tumores grandes. Os autores concluíram que a oncolise induzida por Clostridium parece estar relacionada com as características fisiológicas e bioquímicas das massas dos tumores grandes, a anaerobiose; em vez de diferenças qualitativas entre células tumorais e normais. Sugerem também que a utilização de Clostrium é muito limitada no tratamento do cancro, pela sua ineficiência na lise de pequenos tumores e pelo seu potencial tóxico (Bermudes et al., 2002).

7.6.3      Bifidobacterium

Bifidobacterium é um género não patogénico de bactérias Gram-positivas anaeróbias, que sintetizam ácido láctico. É um constituinte normal do tracto digestivo dos humanos, tal como das galinhas, coelhos, porcos, vacas e ovelhas. Tal como o Clostridium, a base da colonização selectiva de Bifidobacterium em tumores deve-se ao se requerimento de anaerobiose, uma condição comum em tumores grandes devido à irregular angiogénese e necrose. Ao contrário de Clostridium, este não forma esporos resistentes aos antibióticos, o que torna uma potencial vantagem segura para um agente anticancerígeno vivo (Bermudes et al., 2002). Bifidobacterium bifidum foi utilizado por Kimura et al. (in Bermudes et al., 2002) para estudos de colonização em tumores. Estes estudos demonstraram o potencial uso desta espécie como um vector de entrega específico em tumores, nomeadamente na entrega de péptidos citotóxicos muito potentes. O número de bactérias em tumores, em comparação com Salmonella e Clostridium é muito mais baixo.

Assim, o uso de bactérias atenuadas e vivas como agentes anti-tumorais e como vectores de entrega de proteínas terapêuticas, tem demonstrado uma grande esperança nos últimos anos. Uma das grandes vantagens da utilização de Salmonella, em vez de Clostridium e Bifidobacterium, é a sua maior capacidade de crescimento em condições aeróbias ou anaeróbias, indicando a sua utilidade em tumores pequenos.

7.7             Uso de drogas citotóxicas

A utilização de quimioterapia por intermédio de drogas citotóxicas é uma arma bastante comum no combate ao cancro. A utilidade terapêutica dos agentes anticancerígenos citotóxicos é limitada, contudo, com uma terapêutica associada com toxicidade não-específica no tecido do hospedeiro. Avanços recentes na medicina molecular e na investigação genómica demonstraram a capacidade de existirem terapêuticas anti-cancro mais selectivas. Uma das hipóteses envolve a aplicação de tecnologias de transferência de um gene (terapia genética) designada para aumentar a sensibilidade do tumor e a sua resposta a drogas citotóxicas.

Os genes terapêuticos candidatos para o tratamento de cancro, incluem supressores de tumores, citoquinas e linfoquinas para a imunoterapia, além de prodrogas que activam determinadas enzimas. O gene “suicida” codifica a enzima que activa a prodroga, sendo directamente transferido para as células tumorais, com o intuito de sensibilizar o tumor às drogas, que podem ser não citotóxicas ou menos citotóxicas. Esta estratégia é referida como a terapia gene-directed enzyme prodrug (GDEPT) (Chen & Waxman, 2002).

 Um exemplo é o do gene bacteriano de citosina deaminase, o qual consegue sensibilizar as células tumorais a um agente anti-fúngico 5-fluorocitosina, como resultado da transformação para 5-fluorouracil, uma droga quimioterapêutica do cancro estabelecida. A terapia genética clínica ou pré-clínica, usando estes genes de activação sugerem grandes avanços, promovendo que o GDEPT será importante em aplicações clínicas (Chen & Waxman, 2002).

 

Figura 7 - Várias estratégias para alcançar selectivamente a morte do tumor. 1) o uso do tropismo natural do vector ou a monitorização do tropismo para conseguir transferir o gene P450 para as células do tumor; 2) o uso dos elementos cis do promotor/enhancer para a transcrição directa do gene terapêutico P450 nas células do tumor; 3) vectores virais que podem replicar condicionalmente nas células do tumor como resultado da perda da função (ex. p53) ou a aquisição de função (ex. expressão de proteínas virais específicas para o tumor) in Chen & Waxman, 2002.

 

A prodroga anticancro ciclofosfamido (CPA) é frequentemente utilizada no tratamento de um grande espectro de cancros humanos, incluindo cancro da mama, do endométrio, dos pulmões e várias leucemias e linfomas. O ifosfamido (IFA) é um isómero do CPA e realiza uma elevada actividade contra tecidos leves de sarcomas, cancro testicular, do ovário e da mama, entre outros. Ambas as drogas são agentes de prodrogas da classes da oxazafosforina, além de serem activadas no fígado pela via do citocrómio P450 (P450 ou CYP) catalizado pela reacção 4-hidroxilação (Chen & Waxman, 2002).

O GDEPT baseado em P450 emergiu como uma prodroga que é activada por terapia genética do cancro, com vantagens únicas que pode ser rapidamente introduzida nos programas de tratamento do cancro. A combinação de GDEPT baseada em P450 com outras modalidades terapêuticas, como a radioterapia, terapia de anticorpos e outras quimioterapias são áreas importantes para a investigação futura.

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7.8             Radioimunoterapia

A radioimunoterapia (RIT) é definida como um tratamento no qual a radiação citotóxica a partir de radioisótopos terapêuticos é entregue aos tumores através de anticorpos, que se ligam a antigénios associados aos tumores. Estes anticorpos funcionam como vectores que carregam os radioisótopos terapêuticos até ao tumor e têm efeitos citotóxicos por apoptose. As características do antigénio contra um anticorpo particular determinam a grande extensão da eficácia tanto do anticorpo como da radiação incidente. A especificidade do anticorpo utilizado na RIT do cancro é determinada primeiramente pela escolha do antigénio alvo. Idealmente, este antigénio deveria ser específico para as células do tumor com mínima ou nenhuma expressão de células normais. A maioria dos isótopos emite partículas β, que representam a principal fonte de radiação terapêutica entregue por estes. Estas partículas são essências para a RIT devido à sua grande aplicação nos tecidos normais, afectando (ou matando) células tumorais que são direccionadas pelo anticorpo. As partículas α são outro tipo de radiação que é utilizada em RIT, mais eficazes que as parftículas β uma vez que podem entregar radiação letal nas células do tumor através de uma única aplicação. Estas partículas são eficazes em células leucémicas no sangue ou na medula óssea. (Juweid, 2002).

7.9             Proteínas quiméricas como candidatos ao tratamento do cancro

O aumento da razão de cancro e mortalidades demonstra a necessidade de novas estratégias para combater o cancro. As proteínas quiméricas são dois tipos de proteínas, que se usadas em níveis de DNA resultam numa cadeia simples de polipéptido consistindo em duas partes: uma citoquina ou factor de crescimento e uma toxina de planta ou de bactéria. Muitas proteínas quiméricas têm sido produzidas e desenvolvidas ao longo dos anos para o tratamento de uma grande variedade de magnificências (Ben-Yehuda et al., 2002).

7.10       FHIT: descoberta de gene para o tratamento do cancro

Anormalidades cromossomais, incluindo delecções homozigóticas e perda de heterozigotia, são as situações mais comuns nos tumores humanos. O braço mais pequeno do cromossoma 3 humano, particularmente a região 3p14.2, é o maior local onde ocorrem esses rearranjos. A região 3p14.2 é considerada o local mais activo e frágil do genoma humano. Há cerca de 6 anos atrás, o gene FHIT foi identificado nesta região, em que subsequentes investigações mostraram que era neste local onde se verificavam as aberrações cromossomais envolvendo o braço maior do cromossoma 3 dos humanos, normalmente desactivado na maioria das doenças malignas, como os cancros do pulmão, esófago, estômago, mama e rim. Desde há cinco anos que se têm desenvolvido supressores tumorais no gene FHIT, com vista a oportunidades de tratamento e prevenção do cancro (Pekarsky et al., 2002).

7.11       Inibição da angiogénese do tumor

O crescimento do tumor, o local de invasão e a disseminação de metástases estão dependentes da formação de novas microveias. O processo de angiogénese é regulado pelo balanço entre factores pro-angiogénicos e anti-angiogénicos, além do fenótipo angiogénico que é fundamental para a progressão do tumor. O uso de agentes anti-angiogénicos para restaurar o balanço representa uma condição promissora no tratamento do cancro. São conhecidos inibidores fisiológicos como trombospondina, várias interleucinas e produtos proteolíticos de muitas proteínas. A angiostatina, um fragmento interno de um plasminigene, é uma das mais potentes classes de inibidores da angiogénese. Tal como a endostatina, outros péptidos anti-angiogénicos derivados a partir do colagénio XVIII, a angiostatina pode induzir a regressão das vascularização do tumor, conduzindo a uma completa cessação do crescimento do tumor (Dell’Eva et al., 2002). Os inibidores da angiogénese são direccionados para as células endoteliais, o que evita a resistência a estas drogas. A angiostatina e a endostatina, interrompem o fornecimento de sangue ao tumor. Acredita-se que este tipo de drogas seja capaz de destruir os tumores, matando-os literalmente à fome, impedindo-lhes a recepção de nutrientes e oxigénio. Além disso, é também presumível que estas drogas inibam o desenvolvimento das metástases. A terapia de cancro de anti-angiogénicos com angiostatina requer a administração prolongada do péptido. A produção funcional de polipétidos é cara e podem ocorrer problemas nas propriedades físicas e na pureza. A transferência de genes representa um método alternativo na entrega da angiostatina. A terapia genética tem o potencial de produzir um agente terapêutico em níveis elevados na área requerida num período sustentável, evitando os problemas advenientes da administração a longo termo de proteínas recombinantes, anticorpos monoclonais e drogas de anti-angiogénicos (Dell’Eva et al., 2002).

7.12       Uma possível vacina para o cancro baseada em células dendríticas

As células dendríticas (DCs) são células potentes de apresentação do antigénio que existem em todos os tecidos, a partir dos quais capturam antigénios e migram para os órgãos linfóides secundários, onde activam células T naive. Apesar das células dendríticas terem números baixos na circulação, avanços recentes na biologia das DCs permitiram o desenvolvimento de métodos para produzir estas células in vitro em grande número. Pela sua capacidade imunoregulatória, a vacinação com DCs de apresentação de antigénios do tumor tem sido proposta como uma modalidade no tratamento do cancro. Em modelos de animais, a vacinação com DCs pulsadas com péptidos do tumor, lisates, RNA ou com células tumorais necróticas/apoptóticas, induziram uma resposta significativa antitumoral de CTL e imunidade antitumoral. Contudo, estes resultados necessitam de melhoramento pois podem ser consideradas estratégias alternativas às já existentes no tratamento do cancro. Os autores verificaram que DCs que exprimem transgenes que codificam os antigénios do tumor são primers mais potentes que a imunidade antitumoral, quer in vitro quer in vivo, do que em DCs pulsadas com péptidos tumorais. Além disso, as células dendríticas têm sido monitorizadas para exprimir certas citoquinas ou quimioquinas que melhoram o estado de maturação, a capacidade de migração para os órgãos linfóides secundários e a capacidade de estimular a resposta específica das células T a tumores e induzir a imunidade ao tumor. Assim, para se considerar uma vacina de células dendríticas, tem de se ter em conta o tipo e concentrações dos péptidos do tumor a serem pulsados nas DCs; o timing e os intervalos da vacinação de DCs; a razão da vacinação e o estado de maturação das DCs (Zhang et al., 2002).

Tem sido demonstrado recentemente que tratamentos baseados em injecções de células dendríticas, as quais têm corpos apoptóticos fagocitados derivados de células de tumores, são particularmente efectivas na cura em animais com cancro. Gregoire et al. (2003) sugerem que os sistemas com utilização, processamento e apresentação de moléculas de antigénio a partir de células APC com corpos apoptóticos, conferem novas oportunidades no tratamento anti-cancro. Estes autores demonstraram a formação de células dendríticas maduras com células tumorais apoptóticas, que geraram com sucesso células CD4(+) (Th1) e CD8(+) (CTL) (Gregoire et al., 2003).

7.13       Inibidores de proteossomas como agentes terapêuticos

Nas células, as proteínas de degradação são uma chave na via de destruição de proteínas anormais ou danificadas, tal como na eliminação de proteínas desnecessárias. Entre as várias proteases das células, o proteossoma, um complexo macromolecular multicatalítico, é requerido especificamente para a degradação de proteínas ubíquas. Nas células normais, o proteossoma assegura a eliminação de várias proteínas que desempenham papéis críticos nas funções da célula, geralmente no ciclo celular. Defeitos na actividade desta maquinaria proteolítica podem conduzir a desordens na função da célula, pensando-se que poderá ser a raíz de muitas doenças. Muitas proteínas envolvidas no controlo das transições do ciclo celular são destruídas pelo proteossoma, após as suas funções terem terminado. Uma vez que os inibidores do proteossoma podem provocar uma morte celular, tem sido sugerido que este pode estar continuamente a degradar certos factores apoptóticos.

Por estas razões, a inibição do proteossoma tem-se tornado uma estratégia nova e com um potencial significativo no desenvolvimento de drogas para o tratamento do cancro. O proteossoma possui três actividades de peptidases que podem ser individualmente direccionadas por drogas. Têm sido desenvolvidos novos pseudopéptidos enriquecidos em nitrogénio, com uma cadeia modificada na posição do C-terminal que inibem a actividade do proteossoma (Delcros et al., 2003).

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7.14       Cronoterapia

A relevância clínica do princípio da cronoterapia (isto é, administração de um tratamento em função do ritmo) tem sido investigada em múltiplas experiências. Num estudo realizado por Mormont & Levi (2003), os inventários cronoterapêuticos, foram usados para documentar a actividade da combinação de oxaliplatina, 5-fluorouracil e leucovorine contra carcinomas colorectais metásticos, e para estabelecer novas medico-cirurgias para tratar esta doença.

As funções biológicas da maior parte dos organismos vivos são organizadas ao longo de um ciclo periódico de 24 horas, aproximadamente, ou ciclo circadiano. Este ciclo endógeno governa eventos diários, tais como dormência, actividade, secrecção hormonal, proliferação celular e metabolismo, e está compreendido por loops moleculares interconectados envolvendo pelo menos nove genes. O ritmo circadiano é fixado geneticamente. Assim, mutações de genes circadianos, resultam em diversos distúrbios no ciclo repouso-actividade, tais como a diminuição ou aumento do período ou a supressão do ritmo circadiano (Mormont & Levi, 2003).

 

Os relógios celulares são coordenados por núcleos supraquiasmáticos, um pacemaker hipotalámico que ajuda o organismo a ajustar-se aos ciclos ambientais. A percepção da luz pelas vias visuais e a secreção de melatonina, uma hormona libertada pela glândula pineal durante o escuro, ajudam a despoletar o relógio interno que regula os períodos de diferentes funções.

O ritmo actividade-repouso é um marcador fidedigno da função do sistema circadiano no corpo dos roedores e humanos. Esta organização circadiana é responsável por alterações prognosticantes na eficácia e tolerabilidade de agentes anticancerígenos, e possivelmente, pode estar envolvida na promoção ou no crescimento do tumor. O ritmo repouso-actividade apareceu como um factor diagnosticante positivo, tanto para a resposta ao tumor como para a sobrevivência de 200 pacientes com carcinomas metásticos colorectais. Este ritmo fornece informações prognósticas adicionais aos factores clínicos já conhecidos com vista a maximizar a resposta ao tratamento e a potencial sobrevivência, o que reflecte a carga do tumor e a condição geral do paciente (Mormont & Levi, 2003).

 O ritmo circadiano, pode influenciar a farmacologia e a tolerabilidade a drogas anticancerígenas e/ou a sua eficácia antitumor. A administração de uma droga no período circadiano em que é mais tolerante, normalmente obtém-se uma melhor actividade antitumoral. Estes ritmos podem também resultar de alterações circadianas na susceptibilidade de tecidos alvo. O ritmo da proliferação celular em tumores, tal como alterações em ritmos circadianos associados ao cancro, em órgãos sãos, pode também desempenhar um papel na eficácia na cronoterapia de drogas anticancerígenas.

 

Os ritmos de 24 horas na tolerabilidade das drogas, pode estar relacionada com a cinética farmacológica do plasma. Concentrações máximas baixas no plasma podem favorecer tanto a eficácia como a tolerabilidade. Em pequenos roedores, as variações circadianas reproduzíveis no plasma ou fármaco-cinéticos da urina foram demonstrados para diversas drogas anticancerígenas. Períodos de elevada toxicidade pareceram corresponder à maior eliminação de meia-vida por cisplatina, carboplatina, metotrexate e mitoxantrona (Mormont & Levi, 2003).

Identificações recentes de “relógios” homólogos entre células de humanos e roedores, sugerem uma ubiquidade e similitude do controlo genético da organização circadiana em várias espécies (Mormont & Levi, 2003).

O conceito de cronoterapia aparece para oferecer um posterior potencial para melhorar as actuais opções de tratamento do cancro, como também para optimizar o desenvolvimento de novos agentes anticancerígenos.

8         Novos horizontes: Vacinação

A promessa de vacinas contra o cancro parece muito entusiasmante. As metodologias genómicas e proteómicas providenciam novas técnicas para identificação de antigénios de tumores. Adicionalmente, tem-se desenvolvido várias técnicas para desencadear uma resposta do sistema imunitário face aos tumores. Na última década, observou-se um rápido aumento do número de companhias de biotecnologia direccionadas para a identificação de vacinas contra o cancro, convidando a uma sensação de optimismo nesta área de investigação clínica.

Os elementos-chave para o desenvolvimento de estratégias para a vacinação contra o cancro são: a identificação significativa dos antigénios do tumor por técnicas genéticas e bioquímicas; o desenvolvimento de estratégias para a apresentação efectiva desses antigénios e a formação de populações activas de células T citotóxicas e T helper (Goldsby et al., 2003).

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9         Glossário

Adjuvante: uma substância não-específica que desencadeia a resposta imunitária face a um antigénio.

 

Angiogénese: formação de vasos sanguíneos.

 

Anticorpo monoclonal: preparação homogénea de moléculas de anticorpos, produzida por um único clone da linhagem de células B, as quais têm a mesma especificidade antigénica.

 

Anticorpo: uma proteína (imunoglobulina, Ig) que consiste em duas cadeias pesadas idênticas e duas cadeias leves iguais, que reconhece um epitopo particular num antigénio e facilita o reconhecimento do mesmo.

 

Antigénio: qualquer substância, frequentemente desconhecida, que se liga especificamente a um anticorpo ou a uma célula T; também pode ser denominado por imunogénio.

 

Antigénios do tumor: as células têm proteínas superficiais presentes na superfície das células do tumor que podem induzir uma resposta imunitária mediada por células.

 

Apoptose: é distinguida pela sua forma estrutural e morfológica que envolve a perda do contacto celular, condensação da cromatina e fragmentação do DNA. Este processo é também designado morte celular programada, uma vez que desempenha um papel fundamental durante a embriogénese tal como um regulador da homeostasia tecidular. Por esta razão podemos considerar que a apoptose actua por oposição à mitose.

 

Atenuada: diminuição da virulência de um patogénio e tornando-o incapaz de desencadear a doença.

 

Autólogo: designativo de células transplantadas, tecidos ou órgãos derivados do mesmo indivíduo.

 

Cancro: tumor maligno que tem a capacidade de crescer continuamente e torna-se progressivamente invasivo; proliferação anormal de células.

 

Carcinoma: tumor desenvolvido a partir de tecidos endodermais ou ectodermais. (ex. pele ou epitélio).

 

Célula de mieloma: célula plasmática cancerígena.

 

CTL (cytotoxic T lymphocyte): uma célula T efectora (CD8+) que pode mediar a lise das células com antigénios com complexo de molécula de MHC.

 

GM-CSF: factor de crescimento

 

Idiotipo: um local de determinantes antigénicos (idiotopos) caracterizados por um único anticorpo ou receptor de célula T.

 

Idiotopo: um único determinante antigénico em vários domínios do anticorpo ou do receptor de célula T. Os idiotopos são gerados por uma sequência específica de aminoácidos em cada antigénio.

 

Leucemia: cancro originado em qualquer classe de células hematopoiéticas que tende a proliferar como uma única célula, na linfa ou no sangue.

 

Linfoma: cancro das células linfóides que tendem a proliferar como um tumor sólido.

 

Necrose: processo não-fisiológico da morte celular, caracterizado pela perda de integridade da membrana plasmática que ocorre como resposta a factores externos severos, tais como a radiação ionizante, toxinas biológicas, choque mecânico e térmico.

 

Oncogene: gene que codifica uma proteína capaz de induzir a transformação celular. Os oncogenes derivados de vírus são denominados de v-onc e as suas partes (proto-oncogenes) nas células normais são designadas c-onc.

 

Proteossoma: um complexo grande de protease multifuncional responsável pela degradação das proteínas intracelulares.

 

Proto-oncogene: um gene associado ao cancro que codifica o factor que regula a proliferação, sobrevivência e morte celular; é necessário na função da célula normal, mas se for produzido em quantidades inapropriadas, torna-se em oncogene, o qual pode causar a transformação da célula.

 

Ressecação: Operação cirúrgica para extrair um órgão ou parte dele

 

Regressão: retorno de uma doença a um estádio anterior

 

Remissão: alívio momentâneo durante o curso de uma doença

 

Sarcoma: tumor do tecido conectivo.

 

Sinal co-estimulatório: sinal adicional que é necessário para induzir a proliferação de células T com o antigénio e é gerado pela interacção de CD28 nas células T com o B7 nas APCs (antigen-presenting cells).

 

TILs (tumor-infiltrating lymphocytes): populações de linfócitos com actividade antitumoral obtida por uma amostra pequena de biopsia de tumores e expandindo-os in vitro com a adição de IL-2.

 

Xenograft: graft ou tecido transplantado de uma espécie para outra.

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10   Anexo I

10.1       Principais tumores que afectam as mulheres, causas e tratamentos ortodoxo e complementar

Cancro da mama é o mais comum nas mulheres. De acordo com o Fundo Imperial de Pesquisa do Cancro há cerca de 32 000 casos anuais só no Reino Unido. Os seus sintomas podem ter outro diagnóstico - 9 em cada 10 caroços são benignos, podendo incluir:

 

- Nódulos

- Mudança na forma ou direcção do mamilo

- Hemorragia ou corrimento do mamilo

- Pele da mama tipo “casca de laranja”

- Alteração na forma, peso ou tamanho de um dos seios

- Pequenos nódulos debaixo da axila

 

O cancro dos ovários tende a ser detectado tarde devido ao tamanho pequeno dos ovários. Os sintomas incluem:

 

- Aumento do número de micções

- Perda de peso

- Persistente sensação de enfartamento no abdómen ou abdómen inchado

 

O cancro do cólon do útero é mais vulgar em mulheres na casa dos 40 e 50 anos. O cancro uterino é de crescimento lento e tende a não alastrar para fora do útero, pelo que as taxas de sobrevivência são elevadas. Os principais sintomas são:

- Hemorragia invulgar ou inexplicável da vagina

 

Causas

Dar à luz e a amamentação parecem fornecer alguma protecção contra o cancro da mama. Contudo, os factores de risco incluem:

- Padrão familiar de cancro na mama em parentes femininos próximos

- Início precoce de menstruação ou menopausa tardia

- Obesidade

- Uma história de nódulos benignos no peito

- Não ter filhos

 

A ingestão de pílula mista contraceptiva reduz o risco de cancro do útero . Os factores de risco desta forma de cancro podem incluir: padrão familiar da doença em parentes femininos próximos.

 

A utilização de métodos contraceptivos de barreira (preservativo, diafragma) tem um efeito protector contra o colo do útero. Os factores de risco deste tipo de cancro incluem:

- Início das relações sexuais antes dos vinte anos

- Ter muitos parceiros sexuais

- Tabaco

 

Os factores de risco do cancro uterino incluem:

- Idade (mais comum em mulheres com mais de 50 anos)

- Obesidade

- Início precoce da menstruação ou menopausa tardia

 

Tratamento ortodoxo

 

Cancro da mama

As análises médicas incluem  uma radiografia especial da mama, denominada mamografia, ou talvez uma biopsia para análise de algumas células dessa região. O tratamento do cancro da mama depende em grande parte do estádio de desenvolvimento da situação, podendo incluir: quimioterapia para diminuir o cancro; cirurgia, em geral restrita; mastectomia (remoção da mama) em casos mais avançados; radioterapia e/ou quimioterapia, ou tratamento hormonal.

 

Cancro dos ovários

Podem ser usados diferentes níveis de cirurgia, desde a remoção de um ovário à histerectomia, a remoção de ambos os ovários seguida de quimioterapia e radioterapia. O teste do esfregaço analisa anormalidades potencialmente cancerígenas no e à volta do colo do útero. O tratamento pode envolver: cirurgia a laser para remover as células problemáticas; remoção de todo o colo em casos avançados; radioterapia ou talvez quimioterapia.

 

Cancro uterino

A variedade de testes médicos utilizáveis para detectar a presença deste cancro inclui: dilatação; investigação endoscópica e sondagem de ultra-sons. O tratamento do cancro uterino será pelo menos uma histerectomia total com remoção das trompas de Falópio e dos ovários. A radioterapia costuma seguir-se à cirurgia, variando as doses e métodos para cada mulher, consoante o avanço de cada caso.

 

Tratamento complementar

Para o cancro, as terapias alternativas devem complementar e não substituir a medicina ortodoxa, para ajudar e apoiar física e emocionalmente. Os seguintes tratamentos podem ajudar o corpo a enfrentar todos os tipos de tumores mencionados. No caso de uma terapia nutricional, uma dieta bem planeada pode reforçar o sistema imunitário e a capacidade do corpo se autoregenerar. As ervas podem ser utilizadas para melhorar as funções do fígado, são mais eficazes a diminuir a circulação de estrogénio na corrente sanguínea, que pode estimular o desenvolvimento/crescimento de tumores femininos malignos e benignos. O tratamento por acunpuctura ajuda o processo de recuperação e conduz o corpo a lidar com todos os efeitos tóxicos da medicação e também a aumentar os níveis energéticos, alivia a dor e reduz a depressão. A hipnoterapia sugere afirmações positivas para o bem-estar e mudança, enquanto a hipnose activa e apoia o processo de cura do corpo.

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11   Anexo II

11.1       Principais tumores que afectam os homens, causas e tratamentos ortodoxo e complementar

O cancro da próstata é segunda forma mais comum de cancro que afecta os homens. A próstata fica entre o pénis e o ânus, rodeando a uretra, o tubo que transporta a urina da bexiga através do ânus. Os sintomas da doença imitam os problemas benignos da próstata e, portanto, pode levar algum tempo a serem diagnosticados. O cancro da próstata precoce não produz quaisquer sintomas. Um tumor mais desenvolvido pode produzir o tipo de problemas urinários que ocorrem com a hiperplasia prostática benigna (HPB). Entre os sintomas adicionais do cancro da próstata (não HPB), contam-se:

- Sangue na urina

- Dor na urina

- Dores ósseas e perda de peso em casos de tumores avançados da próstata.

 

O cancro dos testículos tem uma elevada taxa de sobrevivência. Contudo, é mais comum em homens com menos de 49 anos. Os homens podem detectar a existência de algum nódulo nos testículos. Há dois tipos de cancro dos testículos, seminoma e tetranoma. Os sintomas incluem:

- Inchaço num dos testículos

- Nódulo visto ou sentido nos testículos

- Alteração ou sensação de peso num dos testículos

 

O cancro do pénis é extremamente raro e em geral ocorre em homens, por volta dos 60-70 anos. Começa por norma com dores ou úlceras no pénis. Se não for tratado, desenvolve-se de uma forma invasiva, espalhando-se primeiro pela próstata e uretra e, posteriormente, para outras partes do corpo. Outros sinais são um aumento em forma de verruga da glande e também dos gânglios linfáticos nas virilhas.

 

Causas

Desconhece-se a causa do cancro da próstata e o seu número parece estar em crescimento. Os factores de risco incluem:

- história familiar da doença

- dieta rica em gorduras

- maiores níveis de testosterona

- exposição a certas substâncias radioactivas

- etnia - os afrocaribeanos são mais propensos.

 

O cancro do testículo é mais vulgar nos homens dos 20 aos 30 anos, de classe social superior. Outros factores de risco incluem:

- testículos que desceram tardiamente

- puberdade precoce

- história familiar desta doença

- etnia: a incidência é seis vezes superior em homens de etnia branca.

Como medida de autoterapia, o exercício pode ter um efeito protector contra o cancro do testículo.

Os factores de risco do cancro do pénis, incluem:

- circuncisão

- deficiente higiene do pénis

- verrugas no pénis

- doença de Bowen (uma forma de cancro de pele).

 

Tratamento ortodoxo

 

Cancro da próstata

Este cancro pode ser de crescimento lento. Análises para detectar o cancro da próstata incluem: exame rectal digital; análise ao sangue para detectar os níveis de proteína chamada Antigénio Específico da Próstata (PSA), que em casos de cancro apresenta níveis elevados; testes hospitalares que incluem biopsia para análise de tumor e ultra-som. Existem vários outros tipos de tratamentos hormonais para este cancro, entre eles: a terapia com estrogénio ou com uma droga que bloqueia o efeito de crescimento das hormonas masculinas. Todos apresentam efeitos secundários: desenvolvimento de seios ou até mesmo impotência. Para o cancro da próstata inoperável, utiliza-se a radioterapia e a quimioterapia, em casos raros.

 

Cancro do testículo

As análises para despistar o cancro do testículo incluem: exame físico; análise ao sangue; ecografia e cirurgia exploratória. Muitos dos nódulos dos testículos acabam por se revelar inofensivos e a causa normal é um quisto vulgar. Contudo, se os nódulos se revelarem cancerígenos, os seminomas são geralmente removidos por cirurgia, sendo depois a zona submetida a radioterapia. Os tetranomas são tratados cirurgicamente, depois com quimioterapia e/ou radioterapia.

 

Cancro do pénis

O tratamento deste cancro depende do quão avançado estiver. Um pequeno número de casos precoces pode ser tratado com o recurso apenas a laser, mas se já progrediu até à pele, será necessário remover alguns gânglios linfáticos ou até mesmo uma secção do próprio pénis. Se o cancro pode ser tratado por meio de radioterapia, esta é por vezes utilizada em vez da cirurgia, tendo a vantagem de manter intacto o pénis. É mais provável recorrer à quimioterapia em casos de cancro mais avançado.

 

Tratamento complementar

Para reforçar o tratamento em casa ou no hospital, a hipnoterapia pode incluir: a regressão da idade, cura hipnótica, terapia do comando celular e auto-hipnose. A nível físico, a massagem é usada para relaxar os músculos e aliviar a dor, o desconforto e a tensão. Um reflexologista aplica um tratamento em apoio do processo pessoal de cura do indivíduo.

 

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