Universidade de Évora

Licenciatura em Biologia

 

Hepatite B

 

Trabalho realizado no âmbito da cadeira de Imunologia

por Lara Henriques e Rute Martins

 

Évora, 21 de Junho de 2002

 

Índice

 

Introdução

O Vírus da Hepatite B (VHB)

Replicação do VHB

Ciclo de vida do VHB

Infecção pelo VHB

Epidemiologia

Transmissão do VHB e grupos de maior risco

Manisfestações clínicas

Prevenção da Hepatite B

Imunização passiva

Imunização activa

Preparações imunizantes

Esquemas de administração recomendados

Eficácia da vacina da hepatite B

Reacções à vacina da hepatite B

Contra-indicações à vacina da hepatite B

Tratamento da hepatite B

Referências bibliográficas

 

Introdução

A doença conhecida como hepatite B, é causada pela infecção do vírus da Hepatite B (VHB). A hepatite B tem sido conhecida com uma série de denominações que representam também o conhecimento que se ia adquirindo acerca desta doença – hepatite do soro, hepatite de inoculação, hepatite pós-transfusão, hepatite do antigénio Austrália, hepatite hippy, etc. (Carreira & Loff, 1991). Esta hepatite toma ainda a designação de hepatite sérica para a distinguir da hepatite infecciosa – hepatite A (Ribeiro, 1997). A adopção do termo hepatite B, surgiu por oposição à hepatite A, doença de curta incubação.

Em 1970, Dane conseguiu identificar as partículas do vírus da hepatite B (VHB) no soro de um paciente, mas já em 1964, Blumberg tinha conseguido identificar o antigénio de superfície deste vírus, que denominou antigénio Austrália, mas que actualmente se denomina AgHBs (Dane et al., 1970, Carreira & Loff, 1991). Kaplan confirmou o natureza viral destas partículas, detectando um DNA endógeno dependente de uma DNA polimerase que se encontrava no seu interior (Kaplan et al., 1973). A descoberta desta polimerase permitiu a  caracterização do genoma do VHB por Robinson (Robinson et al., 1974).

Esta doença pode também causar sintomas tais como a astenia, febre e vómitos, e se bem que esta doença raramente seja fatal, os doentes na fase aguda da doença necessitam muitas vezes de semanas e até meses de repouso e recuperação, para além de ficarem com restrições severas na sua vida social, antes de retomarem o ritmo normal da sua vida quotidiana. Se não houver cura total, a sua evolução pode ser perigosa – os sintomas podem estar mascarados e não se manifestarem durante anos, mas o fígado vai ser afectado lentamente e a evolução pode desencadear cirrose ou mesmo carcinoma hepatocelular (CHC)(Carreira & Loff, 1991). O CHC é um dos principais cancros que afectam a humanidade, sendo causado pela infecção crónica do vírus.  Nas últimas décadas, a correlação entre o VHB e o CHC tem sido bem sucedida. Contudo, o mecanismo pelo qual o VHB transforma os hepatócitos continua por desvendar.

O primeiro surto de hepatite B ocorreu em 1883, num grupo de trabalhadores de um estaleiro, que foram vacinados contra a varíola com linfa de origem humana. Depois, verificou-se uma incidência aumentada naqueles doentes que frequentavam clínicas de doenças venéreas, de diabetes e outros locais onde se administravam injecções com agulhas e seringas inadequadamente esterilizadas, contaminadas com sangue do portador. O maior surto de hepatite B ocorreu em 1942, aparecendo 28585 casos de hepatite B em militares norte-americanos, após lhes ter sido administrada uma vacina contra a febre-amarela que continha soro humano (Ribeiro, 1997).

Estudos epidemiológicos demonstram que a hepatite B é responsável por 2 milhões de mortos por ano em todo o mundo, sendo a incidência extremamente elevada (70-95%) na Ásia, África subsaariana, América Latina, Médio Oriente e Leste da Europa, sendo a incidência média calculada em cerca de 27%. Por outro lado, as estatísticas confirmam, em todo o mundo, a existência de 200 milhões de portadores da hepatite B, o que corresponde a 5% da população. Define-se portador como o indivíduo que apresenta antigénios por um período superior a 6 meses. Verificou-se, inclusivamente, uma correlação geográfica significativa entre o número de portadores crónicos de antigénio num determinado país e a incidência anual de carcinoma hepatocelular, demonstrando a existência de risco em contrair este tipo de cancro ser 200 vezes superior nos portadores crónicos do antigénio, relativamente aos não portadores (Carreira & Loff, 1991).

Na década de quarenta, os estudos até aí realizados permitiram concluir que se tratava de uma doença altamente infecciosa por inoculação. Não se acreditava, no entanto, que esta doença fosse transmitida por via oral. Actualmente, os estudos efectuados permitem-nos afirmar que o VHB se encontra presente no sangue, saliva, leite materno, fluidos vaginais, sémen e muitos outros líquidos corporais (Ribeiro, 1997).

O avanço das investigações permitiu identificar as zonas onde esta doença é mais prevalente e os grupos de risco, sabendo-se agora que esta é mais comum nos homens que nas mulheres, afectando particularmente os jovens adultos que vivem em meios urbanos, especialmente consumidores de droga e homossexuais masculinos (Carreira & Loff, 1991).

Entre as medidas gerais de prevenção, conta-se a determinação obrigatória de AgHbs em doentes submetidos a transfusões ou hemodiálise, o uso de material descartável, a formação sobre atitudes preventivas na manipulação de material que se sabe contaminado, e a imunização (Carreira & Loff, 1991).

Existem vacinas disponíveis contra o VHB mas, podem não ser 100% efectivas contra todas as variantes do vírus, não existindo cura para os indivíduos infectados. É necessária mais investigação para que se possa compreender e controlar o desenvolvimento do agente infeccioso.

 

Figura 1. Vírus da Hepatite B (VHB)

Topo

 

O Vírus da Hepatite B (VHB)

Para perceber o que acontece quando uma pessoa é infectada pela hepatite B, é conveniente conhecer mais acerca do vírus. Como se reproduz e como o corpo humano responde ao vírus.

O genoma do VHB é único no mundo dos vírus devido à sua natureza compacta, por possuir frames de leitura sobrepostos e por estar dependente da transcrição reversa.

O VHB é um vírus de DNA da família Hepadnaviridae, pertencendo ao género Hepadnavírus (vírus hepatotrópico de DNA) (Figura 1). O seu genoma é constituído por 3200 nucleótidos, em cadeia dupla, uma longa e uma curta, tendo esta última um comprimento variável (Areias, 1996; Castro, 1999).

A partícula vírica infecciosa ou virião do VHB, denominada partícula Dane, revela uma estrutura interna ou “core” (AgHBc), e um invólucro externo (AgHBe), com um diâmetro de 42 nm (Nassal et al, 1993). Os viriões purificados possuem a proteína HBc, que se vai agregar, dando origem à estrutura interna ou “core” (Figura 2).

 

Figura 2. Proteína HBc – Core

 

O “core” encerra no seu interior o genoma do vírus e a enzima DNA polimerase/transcriptase reversa. O invólucro externo ou antigénio de superfície, é constituído por proteínas, glicoproteínas e lípidos, e compreende três componentes moleculares básicos, pré-S1, pré-S2 e pequeno S, ou forma predominante. No virião maturo, o “core” é envolvido pelas membranas de superfície da hepatite B. Parece que os dominíos dos envelopes das proteínas, Pre-S1 e S, interagem com o “core” (Raney & Mclachlan,1991).

Para além da partícula infecciosa, existem outras partículas subvirais mais pequenas (20 nm de diâmetro), que podem ser encontrados no soro de um indivíduo infectado, de forma filamentosa e esférica. Estas formas são constituídas exclusivamente por antigénios de superfície, e como não contêm o genoma do vírus, não são infecciosas (Figura 3).

 

Figura 3. Virião e Partículas subvirais da Hepatite B

 

Elevados níveis destas partículas não infecciosas podem ser encontrados na fase aguda da infecção. A presença destas partículas nos mesmos antigénios que os viriões não é vantajoso para o vírus. Elevados níveis destes antigénios de superfície induzem uma resposta imunitária. Contudo, pensa-se que a presença de tais níveis elevados das proteínas não infecciosas, pode permitir que as partículas virais infecciosas passem para a corrente sanguínea, sem serem detectadas pelos anticorpos neutralizantes (Burns et al., s/ data).

O vírus da hepatite B é bastante estável, podendo apenas ser inactivado por fervura em água durante 10 minutos, por aquecimento em autoclave a 121ºC durante 15 minutos, por calor seco a 160ºC durante 2 horas, por hipoclorito de sódio a 1% durante 30 minutos, por formaldeído aquoso a 16% durante 2 horas e por óxido de etileno (esterilização a gás) (Castro, 1999).

 

Replicação do VHB

O processo inicial da entrada do vírus no hepatócito não é conhecida em detalhe, mas parece envolver receptores específicos no invólucro do vírus e no hepatócito. O primeiro parece localizar-se na região pré-S1, aminoácidos 21-47, e o receptor celular está por identificar. A não existência de um sistema de células em cultura em que o vírus se possa propagar tem dificultado estes estudos. Por oposição ao que se passa no caso das culturas primárias de hepatócitos humanos, que não são susceptíveis de infecção pelo VHB, é possível preparar culturas de hepatócitos do ratinho recém-nascido que suportam a infecção produtiva pelo vírus da hepatite do pato, permitindo assim o estudo da ligação do vírus ao hepatócito e a sua internalização (Raney & Mclachlan, 1991).

O conhecimento do mecanismo de replicação do genoma (Figura 4) dos hepadnavírus deriva fundamentalmente do estudo do vírus da hepatite do pato realizado por Summers e Mason. Estes autores demonstraram que o genoma do DNA do vírus é replicado através de um intermediário de RNA de cerca de 3.4 Kb, que é internalizado em partículas “core” imaturas. Este RNA, por sua vez, constitui o molde para a síntese de uma das cadeias da molécula de DNA (cadeia -) pela actividade enzimática da transcriptase reversa (polimerase do vírus), a qual ao mesmo tempo que copia o RNA em DNA, o vai removendo através da actividade RNAse H que também possui. A digestão do RNA não é completa e o oligoribonucleótido terminal, que inclui a sequência repetida DR1 é translocado e emparelhado com a região DH2 perto do terminal 5’ da mesma cadeia menos (-) onde actua como iniciador da síntese da cadeia mais(+). Quando parte (50 a 70%) desta cadeia está sintetizada, presume-se que uma alteração alostérica do complexo tenha lugar e que esta determine a posição do invólucro do antigénio de superfície e a exportação da partícula para o exterior da célula (Raney & Mclachlan,1991).

 

Figura 4. Genoma do vírus da hepatite B (VHB)

 

Para além do RNA pré-genómico que serve de molde para a replicação, existe uma outra espécie de RNA aproximadamente do mesmo tamanho que o RNA mensageiro (mRNA) para a síntese da proteína “core” e da proteína multifuncional P (incluindo proteína terminal, polimerase e RNAse H). O facto destas proteínas estarem em cadeias de leitura diversas implica que o ribossoma inicia a tradução num codão de iniciação interno para traduzir a proteína P. Os mRNA dos antigénios de superfície de 2.4 e 2.1 Kb, correspondem o primeiro à proteína pré-S1 e o segundo à proteína pré-S2 e S, este último traduzido a partir de um codão de iniciação interno. Finalmente, o produto do gene X parece ser traduzido a partir de uma outra espécie de mRNA. Algumas sequências reguladoras da transcrição foram mapeadas (promotores e enhancers) e algumas interacções específicas entre estas sequências e factores de transcrição derivados da célula hepática (que podem também contribuir para o hepatotropismo do vírus) começam agora a ser esclarecidas.

 

Ciclo de vida do VHB

O vírus da hepatite B, tal como todos os vírus, tem que primeiramente se ligar a uma célula capaz de suportar a sua replicação (Figura 5). Embora as células do fígado sejam as mais efectivas para a replicação do VHB, existem outros locais extrahepáticos que também conseguem suportar a replicação, mas a um nível mais baixo.

 

Figura 5. Ciclo de vida do vírus da Hepatite B

 

Quando o vírus entra no corpo do seu novo hospedeiro, a sua resposta inicial, se passar pelo sistema imunitário, é infectar as células do fígado. O vírus vai atacar a membrana das células do fígado e a partícula “core” vai entrar nas células do fígado. Aqui, a partícula “core” vai libertar o seu conteúdo de DNA e o DNA da polimerase no núcleo das células do fígado. Dentro do núcleo da célula, o DNA da hepatite vai induzir a produção de RNA mensageiro, proteínas de superfície (HBs), proteína core (HBc), DNA polimerase, proteína Hbe e outras proteínas desconhecidas e enzimas pelas células do fígado (Raney & Mclachlan, 1991).

A DNA polimerase vai induzir as células do fígado a produzir cópias do vírus da hepatite B. Estas cópias do vírus vão ser libertadas da membrana das células do fígado para a circulação sanguínea e daqui podem infectar outras células do fígado, que se vão replicar. Contudo, ao longo da replicação, podem ocorrer erros originando cadeias diferentes ou cadeias mutantes da hepatite B (Raney & Mclachlan,1991).

 

Infecção pelo VHB

É possível ser-se infectado com o vírus da hepatite B e não apresentar quaisquer sintomas de doença. Comumente, ocorre um ataque agudo pela hepatite que vai provocar mal estar, cansaço e perda de apetite (Figura 6). Por vezes, observa-se uma coloração amarelada nos olhos. Estes sintomas podem durar uma semana até alguns meses (Raney & Mclachlan,1991).

O diagnóstico da infecção da hepatite B é geralmente realizado com base na serologia. Virtualmente, todos os indivíduos infectados com VHB, irão possuir antigénios (HBsAg), detectáveis no soro. Na infecção aguda os antigénios são detectáveis no soro algumas semanas após a infecção, coincidindo com o aparecimento dos sintomas da doença e, também podem ser detectados pela elevada taxa de replicação viral observada neste tipo de infecções. Ao mesmo tempo, os anticorpos IgM contra os antigénios da partícula “core”, são detectáveis no soro. Subsequentemente, anticorpos IgG contra os antigénios da partícula  “core” são produzidos. À medida que a infecção aguda se dissipa, os anticorpos IgG contra os antigénios da partícula “core” vão persistir, mas os anticorpos IgM e o antigénio da hepatite B (HBsAg) tornam-se indetectáveis. Os indivíduos que desenvolvem uma resposta imunitária contra o VHB, desenvolvem anticorpos contra os antigénios da hepatite B (HBsAg). Tais anticorpos são também produzidos pela vacinação.

 

Figura 6. Evolução da infecção pela Hepatite B ao longo do tempo

 

Cerca de 90% das pessoas que foram infectados pela infecção aguda recuperam e vão continuar a produzir anticorpos IgG para os antigénios da partícula “core” para o resto da sua vida, tornando-se imunes à doença (o antigénio HBsAg desaparece mas o anticorpo HBsAb permanece no soro. Normalmente o HBsAb permanece para o resto da vida). Contudo, cerca de 10% das pessoas infectadas perdem estes anticorpos, tornando-se susceptíveis a uma infecção futura ou a desenvolverem infecção crónica (Raney & Mclachlan,1991).

Topo

 

Epidemiologia

O vírus da hepatite B encontra-se globalmente distribuído. Apesar de existirem indivíduos afectados em todo o mundo, a prevalência do vírus está a decrescer nos países desenvolvidos, devido à existência da vacina da hepatite B, que tem permitido um conhecimento crescente de como o vírus funciona.

A OMS calculava, em 1992, que mais de um terço da humanidade apresentava marcadores da infecção pelo VHB e que existiriam cerca de 350 milhões de portadores crónicos do vírus, dos quais cerca de 65 milhões faleceriam em consequência da infecção (Castro, 1999).

A distribuição do vírus é muito desigual podendo considerar-se três níveis diferentes de endemia (Figura 7).

 

Figura 7. Distribuição geográfica da infecção crónica por VHB.

 

Nas regiões de endemia elevada – África, Sudoeste Asiático, Sul da China, Bacia Amazónica, Alasca e Gronelândia – 8 a 20% é portadora da infecção e 70 a 90% teve contacto com o vírus. A transmissão vertical do VHB assume nessas regiões uma importância primordial e, em consequência, o grupo etário predominante é o das crianças de pouca idade. Nas regiões de endemia média – Europa Oriental, Próximo Oriente e Bacia Mediterrânea – 2 a 7% da população é portadoras do vírus, enquanto nas regiões de baixa endemia – Europa Ocidental, América do Norte e Austrália – a prevalência de portadores é inferior a 2%. Nas regiões de média e baixa endemia a infecção afecta sobretudo, os adolescentes e adultos jovens (Castro, 1999).

Portugal é um país de endemia baixa a intermédia de hepatite B. Em 1993 calculava-se que se teriam registado nesse ano, cerca de 10000 casos novos, dos quais 7000 assintomáticos, cerca de 500 a 1000 casos de evolução crónica e 15 a 30 óbitos por hepatite fulminante. Lecour e colaboradores encontraram uma prevalência de portadores de antigénio HBs de 1,4% em 1996, semelhante à registada pelo mesmo autor em 1980, apesar da redução significativa de portadores de anti-HBs de 28,45% para 10,2% entre aquelas datas (Castro, 1999).

No nosso país registou-se um predomínio da infecção no sexo masculino (1,7/1) e nos grupos etários dos 15 aos 24 e dos 25 aos 34 anos, com um ligeiro envelhecimento da população infectada. O número de casos notificados decresceu entre 1993 e 1998 (Figura 8).

 

Figura 8. Distribuição anual de hepatite B.

 

Transmissão do VHB e grupos de maior risco

O vírus está presente nos líquidos orgânicos, particularmente no sangue, no sémen, nas secreções vaginais e na saliva, daí que as principais vias de transmissão sejam a percutânea, a sexual e a vertical. A saliva pode ser veículo de transmissão através de mordeduras, não estando provadas outras formas de contágio pela saliva.

Estão descritos casos esporádicos e maior prevalência em algumas famílias de portadores sem que as vias de transmissão sejam conhecidas. É possível que nestes casos a transmissão percutânea inaparente desempenhe algum papel (Castro, 1999).

A rejeição de dádivas de sangue de indivíduos com serologia positivas para o VHB e dos com alterações das aminotransferases reduziu de forma drástica a incidência de casos de hepatite pós-transfusional. A inactivação do vírus pelo calor nos derivados de sangue e a adopção de medidas mais rigorosas de higiene, a utilização de agulhas e outros materiais descartáveis e a esterilização de outros instrumentos médicos permitiu também uma redução acentuada de casos adquiridos em consequência de actos médicos (Castro, 1999).

A transmissão parentérica continua a ser importante no grupo dos toxicodependentes com uso de drogas endovenosas. Os politransfundidos e os hemodialisados viram reduzido de forma clara o risco de aquisição da infecção, devido às alterações registadas no seu tratamento (Castro, 1999).

Nos países de baixa prevalência, a transmissão sexual, sobretudo em indivíduos com múltiplos parceiros, constitui o modo de contágio mais frequente.

Têm ainda maior risco de aquisição da infecção os recém-nascidos de mães portadoras, os contactos caseiros dos portadores, o pessoal da saúde, os homossexuais masculinos, os heterossexuais com parceiros múltiplos, os presos e os doentes internados em instituições psiquiátricas (Castro, 1999).

 

Manisfestações clínicas

O VHB é responsável por quadros de hepatite aguda, muitas vezes anictéricos. Em cerca de 90 a 95% dos casos, a infecção aguda resolve-se com o desaparecimento do antigénio HBsAg e o desenvolvimento de imunidade protectora, mas em cerca de 1% dos casos a infecção aguda pode ter uma evolução fulminante. Cinco a dez por cento das infecções, adquiridas na idade adulta, evoluem para a cronicidade com o possível desenvolvimento de cirrose ou neoplasia do fígado, embora esta seja pouco frequente entre nós. A evolução para a cronicidade é mais frequente e a doença é, eventualmente, mais grave quando a infecção é adquirida por transmissão vertical ou no pós-parto (Castro, 1999).

 

Prevenção da Hepatite B

O objectivo da prevenção da hepatite B é diminuir a incidência da doença e assim minorar as graves consequências que a evolução crónica pode acarretar. Algumas medidas gerais de prevenção são importantes:

-          vigilância e declaração dos casos:

-          informação e aconselhamento dos doentes (não partilhar objectos pessoais eventualmente contaminados – lâminas, escovas dentárias, tesouras, roupas interiores, usar barreiras protectoras nas relações sexuais,...);

-          usar luvas no manuseamento de sangue e outros produtos orgânicos;

-          seleccionar os dadores e recusar as dádivas pagas.

A profilaxia da infecção por imunização passiva pré-exposição, tendo em conta a actual disponibilidade de uma vacina, só se justifica nos casos de ausência de resposta à vacina ou nos casos em que esta possa estar contra-indicada. Pode usar-se imunoglobulina hiperimune, com títulos de anticorpos elevados, que conferem protecção imediata, mas de curta duração, e com o óbice de elevado custo (Castro, 1999).

A vacina da hepatite B é eficaz, segura, e confere imunidade em cerca de 90-95% dos casos. Os imunodeprimidos, os infectados por VIH, os diabéticos, os obesos, os fumadores e os idosos respondem pior à vacinação. A vacina é administrada em três doses, em geral aos 0, 1 e 6 meses, embora esquemas de imunização mais rápida possam também ser utilizados (a taxa de imunização é, contudo, mais baixa). A revacinação é feita em caso de falha da imunização inicial, que acontece em 5 a 10% dos casos, podendo assim reduzir-se a taxa de ausência de resposta (Castro, 1999).

Nas zonas de endemia elevada todos os recém nascidos deveriam ser vacinados, bem como os indivíduos pertencentes a grupos de maior risco.

Nas zonas de média ou baixa endemia têm indicação para a vacina os filhos de mães portadoras, que devem receber também a imunoglobulina nas primeiras horas após o parto, os conviventes caseiros e sexuais dos portadores, os toxicodependentes, os homossexuais masculinos, os heterossexuais com múltiplos parceiros, os politransfundidos, os hemofílicos, os doentes em hemodiálise e o pessoal de saúde e de instituições como prisões, hospitais psiquiátricos e lares da terceira idade. A vacinação dos adolescentes é recomendável (Castro, 1999).

A profilaxia da infecção após acidente com material contaminado é realizada, no pessoal não imunizado, com a administração da vacina e de imunoglobulina.

O Plano Nacional de Vacinação (PNV) prevê a vacinação universal dos recém-nascidos e dos adolescentes. A erradicação desta infecção, possível, passa pela vacinação universal dos recém-nascidos, dos adolescentes e dos grupos com maior risco. No entanto, a imunização de vários desses grupos (toxicodependentes, indivíduos com contactos sexuais múltiplos, por exemplo) é pouco conseguida, por dificuldades na adesão (Castro, 1999).

Topo

 

Imunização passiva

Pré-exposição profilática à imunoglobulina da Hepatite B

A imunoglobulina, com alto título para a hepatite B, que contém anticorpo para o AgHBs, dá uma protecção efectiva, mas temporária, contra a infecção. A disponibilidade desta preparação é limitada e deveria ser dada logo que possível, de preferência durante as 48 horas após a exposição, parentérica ou mucosa, ao material AgHBs-positivo. É também aconselhável para crianças nascidas de mães que desenvolvem hepatite B aguda no último trimestre da gravidez ou que são portadoras de AgHBs altamente infecciosas; a imunoglobulina deve ser dada ao bebé logo que possível depois do nascimento, mas não mais tarde do que 48 h, suplementada por doses adicionais durante os primeiros seis meses de vida e por três doses de vacina da hepatite B. Isto também pode, algumas vezes, estar indicado para a protecção temporária de parceiros sexuais e outros contactos familiares, que se julguem estar em alto risco, a partir de casos de hepatite aguda B (Reid & Grist, 1989).

Uma dose inicial de 5 ml (500 mg de imunoglobulina total) devia ser dada intramuscularmente e repetida depois de 1 mês (Reid & Grist, 1989).

 

Imunização activa

Vacinação com os antigénios recombinantes da Hepatite B

As primeiras tentativas para produzir uma vacina contra a hepatite B foram feitas em 1970, por Krugman, em Nova Iorque. Ele notou que quando uma solução diluída do soro de hepatite B era fervida durante um minuto, isto prevenia ou modificava a hepatite B em cerca de 70% das pessoas quando elas eram subsequentemente confrontadas com material infeccioso (Reid & Grist, 1989).

A vacina de hepatite B correntemente disponível comercialmente é de dois tipos. A primeira é preparada a partir de AgHBs extraído do plasma de portadores humanos. Esta vacina é bem tolerada, altamente efectiva e segura, mas o seu fornecimento é limitado pela disponibilidade do plasma para a sua produção e pelo rigoroso e extenso processo para purificar e libertar do VHB infeccioso e outros agentes possíveis que possam estar presentes no plasma. A segunda é baseada numa recombinação genética de antigénios produzidos em culturas de fungos. Esta vacina tem sido considerada igualmente efectiva e segura em ensaios de campo (Reid & Grist, 1989).

 

Preparações imunizantes

Existem dois tipos de vacina da hepatite B, cada uma adsorvida a um adjuvante de hidróxido de alumínio e contendo 20 microgramas por mililitro de antigénio de superfície de hepatite B. Uma vacina (H-B-Vax. Merck, Sharp e Dohme) é uma preparação inactiva derivada do plasma humano de dadores saudáveis que têm antigenemia da hepatite B. Para assegurar que os agentes VHB ou outros agentes infecciosos são mortos, o processo de manufacturação envolvido com a produção da vacina é particularmente rigoroso. O antigénio é purificado com pepsina, para degradar qualquer proteína extrínseca, e filtrado. É então inactivado por formalina para assegurar que não é retido nenhum vírus vivo. O segundo tipo de vacina (Engerix B, Smith, Cline e French) é derivado de uma técnica que recombina DNA para produzir antigénio de superfície da hepatite B em células fúngicas (Reid & Grist, 1989).

A vacina deve ser armazenada entre 2 e 8ºC e não deve ser congelada, porque a congelação destrói a vacina. É administrada pela via intramuscular e não deve ser dada subcutânea ou intravenosamente, excepto em pacientes com hemofilia, nos quais a via subcutânea pode ser usada. O local habitual para a injecção nos adultos é o terço médio do deltóide, mas nos bebés e crianças pode ser preferível a face ântero-lateral da coxa (Reid & Grist, 1989).

Para as pessoas que recebam a H-B-Vax que tenham mais de 10 anos de idade, estão disponíveis doses únicas em frascos pequenos de 1 ml de suspensão estéril. Para os que têm menos de 10 anos de idade, podem ser usados frascos pequenos de 0,5 ml de suspensão estéril, contendo 10 mg de AgHbs. A dose para a vacina Engerix B é 1 ml, dada intramuscularmente, para adultos e crianças com idade igual ou superior a 3 anos (Reid & Grist, 1989).

 

Esquemas de administração recomendados

O esquema da vacinação consiste em três doses de vacina da hepatite B: a primeira dose dada na data escolhida; a segunda dose dada 1 mês mais tarde; a terceira dose dada 6 meses depois da primeira dose, como um “reforço” (Fig. 9).

 

Figura 9. Esquema de imunização para a vacina da hepatite B

 

 

 

Primeira dose

 

 

 

 

Intervalo: 1 mês

 

 

 

Segunda dose

 

 

 

 

Intervalo: 5 meses

 

 

 

Terceira dose

 

 

 

 

O volume da dose varia com a idade e a categoria do doente (Quadro 1). A vacina deve ser bem agitada antes de usar; depois de misturada, torna-se numa suspensão branca ligeiramente opaca (Reid & Grist, 1989).

 

Grupo de doentes

Primeira dose

Segunda dose

Terceira dose

Crianças (do nascimento até aos 10 anos de idade).

0,5 ml (10 µg)

0,5 ml (10 µg)

0,5 ml (10 µg)

Recém-nascidos de mães AG HBs positivo.

0,5 ml (no nascimento) mais imunoglobulina

0,5 ml

1,0 ml (20 µg)

Adultos e crianças acima de 10 anos de idade.

1,0 ml (20µg)

1,0 ml (20µg)

2,0 ml (40 µg)

Pacientes de diálise e imunocomprometidos

2,0 ml (40 µg)

2,0 ml (40 µg)

0,5 ml

 

Quadro 1. Dose da vacina da hepatite H-B-Vax de acordo com a idade e categoria do paciente. O asterisco indica duas doses de 1,0 ml dadas em sítios diferentes. A dose para a vacina Engerix B é 1,0 ml intramuscular para adultos e crianças com idade igual ou superior a 3 anos.

Topo

 

Eficácia da vacina da hepatite B

A vacina da hepatite B é altamente efectiva: 85-96% dos vacinados desenvolvem anticorpos (Fig. 9), o que é quase sempre protectivo. Uma resposta imune dimunuída pode, contudo, ser observada em pacientes fazendo hemodiálise e por receptores imunocomprometidos. Por este motivo, a dose deve ser duplicada nestes pacientes (Quadro 1). Uma pequena proporção de outros vacinados falha em responder adequadamente e é importante, subsequentemente, monotorizar serologicamente os títulos de anticorpos, especialmente em pessoal médico e outros  que estejam profissionalmente expostos a um alto risco de infecção (Reid & Grist, 1989).

 

Figura 10. Resposta imune de indivíduos saudáveis a um esquema de três doses de vacina da hepatite B.

 

Reacções à vacina da hepatite B

A vacina da hepatite B é bem tolerada, estando as reacções mais comuns limitadas ao local da injecção – eritema, calor, edema e enduração. Contudo, cefaleias, sintomas do tracto respiratório superior, anorexia, náusea, vómitos, dores abdominais, diarreia, febre e mialgias, foram referidos algumas vezes.

Raramente, artralgia, tonturas, parestesia, rash, urticária, edema angioneurótico, eritema multiforme e equimoses, foram notados como reacções à vacina da hepatite B (Reid & Grist, 1989).

 

Contra-indicações à vacina da hepatite B

É recomendado que a vacina da hepatite B não seja administrada a pessoas que têm uma infecção séria ou naquelas em que uma reacção febril ou sistémica pode ser um risco significativo (por exemplo, doentes com situações cardíacas ou pulmonares severas) (Reid & Grist, 1989).

É mostrado na figura 10 um sumário das reacções e contra-indicações para a imunoglobulina da hepatite B e para a vacina da hepatite B.

 

 

Imunização Activa

Imunização Passiva

Vacina

v        Vacina da hepatite B.

v        Imunoglobulina humana da hepatite B.

Via de Administração

v        Intramuscular (nos hemofílicos pode ser usada a via subcutânea.

v        Intramuscular.

Idade

v        Crianças e adulto como necessário (a segunda dose é dada um mês depois da primeira dose e terceira 6 meses depois.

v        Crianças a adultos quando necessário.

Reacções

v        Eritema, edema, rubor e enduração podem ocorrer ocasionalmente no local da injecção.

v        Cefaleia, sintomas do tracto respiratório superior, anorexia, naúseas, vómitos, dor abdominal, diarreia, febre e mialgia também têm sido registadas.

v        Raramente artralgias, tonturas, parestesias, rash, urticária, edema angioneurótico, eritema multiforme e equimoses têm sido notados.

v        Pode ocorrer no sitío da injecção uma pequena área de inflamação e dor à palpação.

v        A anafilaxia é rara.

Contra – Indicações

v        A vacina da hepatite B não deve ser dada a pessoas que têm uma infecção séria ou aquelas em que uma reacção febril ou sistémica poderia pôr um risco significativo.

v        A vacina da hepatite B não deve ser dada a pessoas que sofreram uma reacção a uma dose prévia da vacina.

v        A imunoglobulina humana da hepatite B não deve ser dada intravenosamente.

v        A imunoglobulina humana da hepatite B não deve ser dada se houver uma história de anafilaxia à imunoglobolina.

 

Figura 10. Reacções e contra-indicações à imunização contra hepatite B.

Topo

 

Tratamento da hepatite B

A hepatite B é uma doença em que cerca de 90% dos casos evolui naturalmente para a cura (Ribeiro, 1997).

-         tratamento dos doentes com hepatite B aguda envolve decisões sobre:

-         duração do repouso;

-         escolha de uma dieta;

valor de diversos fármacos específicos (não existe nenhum fármaco antiviral que se tenha mostrado capaz de alterar o curso da hepatite B consistentemente).

Acerca do repouso, na fase aguda da doença – fase sintomática – deve-se tomar uma atitude liberal, pois é preferível do que obrigar o doente ao repouso. De um modo geral, as crianças retomam a actividade normal mais depressa que os adultos. A dieta é regulada pelo doente; enquanto este manifestar anorexia devem-se fornecer líquidos. Quando o doente volta a ter apetite, recomenda-se o fornecimento de uma dieta normal, nutritiva e equilibrada. Não existe qualquer contra-indicação relativamente à ingestão de lípidos, desde que esta seja feita em quantidades moderadas. Não são indicados durante a fase aguda da doença, corticosteróides e agentes virais (Ribeiro, 1997).

Os doentes com hepatite B crónica activa são submetidos a um tratamento com um antivírico, sendo os seguintes os objectivos de um tratamento precoce:

-         erradicar o VHB;

-         diminuir a infecciosidade;

-         evitar e evolução para a cirrose hepática e hepatoma.

Outra forma de tratamento é o transplante hepático, que habitualmente é realizado quando existe cirrose hepática com a finalidade de prevenir complicações fatais (o principal problema é que pode acontecer uma reacção do vírus após o transplante) (Ribeiro, 1997).

 

Referências bibliográficas

-         Areias, J. (1996).  Hepatites Víricas, Medisa – Edições e Divulgações Científicas, Lda., Porto, 161 pp..

-         Burns, M., Miska, S., Chassot, S. & Will, H. (s/ data). Enhancement of Hepatitis B Virus Infection by Non-Infectious Subviral Particles. J. Virol; 72: 1462-1468.

-         Carreira, M. P. & Loff, A. M. (1991).   Prevenção da hepatite B através da vacinação, Enfermagem em Foco – Revista do Sindicato dos Enfermeiros Portugueses, Lisboa, 91: 53-55.

-         Castro, R. S. (1999). Epidemiologia da Hepatite Vírica, Revista Portuguesa de Doenças Infecciosas, Lisboa, 2:89-99.

-         Dane, D.S., Cameron, C.H. & Briggs, M. (1970). Virus-like Particles in Serum of Patients with Australia-Antigen-Associated Hepatitis, Lancet; i: 695-698.

-         Kaplan, P.M., Greenman, R.L., Gerin, J.L., Purcell, R.H. & Robinson,W.S. (1973). DNA Polymerase Associated with Human Hepatitis B Antigen,Journal or Virology; 12: 995-1005.

-         Nassal, H. & Schaller, H. (1993). Virus Strategies. W. Doerfler and P. Bohm, pp 42-74. VCH, Weinheim, Germany.

-         Raney, A.K. & McLachlan, A. (1991). Molecular Biology of the Hepatitis B Virus.  A. McLachlan, pp. 1-38. CRC Press, Boca Raton, Florida.

-         Reid, D. & Grist, N. R. (1989). Imunização contra a hepatite B, Nursing – Revista Técnica de Enfermagem, Lisboa, 20 : 44-48.

-         Ribeiro, A. (1997). Hepatite B: a sua prevenção na comunidade, Nursing – Revista Técnica de Enfermagem, Lisboa, 112 : 23-27.

-         Robinson, W.S. & Greenman, R.L. (1974). DNA Polymerase in the Core of the Human Hepatitis B Virus Candidate, Journal of Virology; 13: 1231-1236.

Topo

-----oooooOOOOOooooo-----